“医疗质量万里行活动”存在问题及改进建议
一、 医院管理方面：
l、未开展志愿者医院服务、预约门诊服务、先诊疗后结算服务、优质护理服务等。便民服务方法有待创新（如住院患者陪检系统、检验结果便民查询等）；
2、未建立临床科室的“危急值”报告登记本；
3、部分规章制度缺失，质控部门缺位，在十三项核心制度执行情况方面有待加强；
4、医疗技术临床应用管理方面有待完善，未建立本机构第一类医疗技术目录及手术分级目录，无手术医生管理档案；
5、加强医疗质量管理人员培训，加强医务科、护理部人员配备；
6、手术安全检查、手术风险评估、手术确认制度和相关工作流程不够规范，存在着管理漏洞和安全隐患；
7、未开展临床路径管理；
8、加强与属地卫生局沟通，做好文件上传下达。第二周期医师定期考核、第二类临床技术项目应用、健康体检项目登记、医疗质量万里行活动方案等文件未及时收到。
二、 临床管理方面：
十三项核心制度知晓情况掌握不全。三级查房欠缺，外科2
个病区无疑难病例讨论本，内科有，但书写不规范；放射科等辅助科室无抢救预案和抢救设备；会诊单缺签名，意见过于简单。缺术前讨论。无死亡病例讨论本，交接班记录木规范。
三、 药事管理方面：
1、未制定本机构的处方集，未完善促进临床合理用药的持续改进措施。对特殊类抗菌药物的使用手续不全；
2、麻醉药品处方不规范，诊断不明确，用法用量不具体，对使用剩余的药液未标明如何处理；
3、处方点评结果对临床无说服力，只注明用药不规范，无说明不规范的理由，对不合理处方没有采取行政处置措施；
4、高危药品未按要求摆放，未设警示标志；
5、门诊处方用药存在无指征应用激素和抗菌药物联用现象较为普遍；
6、住院病例中I类切口手术中，存在无高危因素选用抗菌药，选用级别过高，用药时间过长，不必要地使用其他药物等现象；
7、在推行临床药师制这方面工作有待完善和加强。
四、 护理管理方面：
1、全院病房护士与实际病床总数比0.37:1；
2．病房未实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工方式；
3、危重病人的生活护理措施落实不到位；
4、专科病人的病情观察与记录、特殊治疗病人的观察与记录欠缺；
5、存在科室对不良事件的报告有漏报的情况；
6、无绩效考核制度和激励措施；
7、急诊科吸痰用物放置不当；
8、急诊科专科的应急预案和急救流程欠缺；
9、妇产科的妇科病人与产科病人混放；
10、病房使用的口服药品，静脉用药未由医院统一配送；
11、由护士录入医嘱
五、 院感管理方面：
1、未开展多重耐药菌监测；
2、消毒供应室无到手术室的直接通道；
3、胃肠镜室布局欠合理；
4、手术室有些无菌物品、药品没拆除包装进入无菌区域；
5、手术通知单上有些没有注明感染情况。