深圳市生育保险医疗费用申请表
1、职工申请待遇的,基本信息填“职工申请”栏;职工未就业配偶申请待遇的,基本信息填“职工未就业配偶申请”栏;
2、职工申请的,需带齐本申请表、身份证明、社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明(分娩的提供)、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料(产前检查及分娩的提供)、存折或银行卡,本申请表、报销票据留原件,其余材料验原件留复印件;
3、职工未就业配偶申请的,需带齐本申请表、夫妻双方身份证明、结婚证、职工社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明(分娩的提供)、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料(产前检查及分娩的提供)、失业登记证明(非本市户籍的提供)、申请人存折或银行卡,本申请表、报销票据留原件,其余材料验原件留复印件;
4、委托申请的,还需填写“委托办理”栏并提供代办人身份证明,验原件留复印件;
5、本表须按说明提示准备申请材料,所需材料出现重复的,提供一份即可,如遇特殊情况须提供补充材料的,相关材料应加盖出具单位印章;
6、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。