横山县“医院感染管理年”行动方案
为切实维护广大人民群众身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防和控制工作，提升医疗机构医院感染管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，全面落实《医院感染管理办法》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等法律法规，制定本活动方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，着力加强医院感染预防与控制工作相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，加强医院感染专业队伍建设，健全完善相关制度，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。
二、实施范围
全县各级各类医疗机构。
三、工作目标
㈠总目标
以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全医院感染防控体系，完善相关制度，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染
发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。
㈡具体目标
1.规范管理医院感染重点部门。2016年底，二级医院的重症医学科（监护病房）、手术部（室）、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染管理重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。
2.降低医院感染重点环节的风险。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。
3.切实落实医院感染防控基础性措施。医疗机构切实落实清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生等医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。
四、工作任务
（一）加强医院感染组织管理和队伍建设。
1.各医疗机构于今年5月底前成立和完善县级医院感染管理质量控制中心，明确职责，落实责任，积极开展各项工作。
2.医疗机构的三级监控组织建设。医疗机构要按照《医院感染管理办法》的要求，二级设立医院感染管理委员会、
医院感染管理科、临床监控小组三级监控组织，其他医疗机构至少应配备院感兼职人员。明确医院院长是本单位医院感染管理的第一责任人，配备数量适宜的医院感染管理专（兼）职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施。
（二）健全机制，狠抓落实。
各级各类医疗机构6月底前应建立健全由医院感染管理部门牵头、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心（室）以及各临床科室多个部门组成的联合工作机制，形成合力，推进医院感染特别是重点部门、重点环节的各项防控措施的有效落实。
（三）加强人员培训，提高认知度和执行力。
7月底前完成全县医院感染管理专兼职人员培训，主要内容为基层医疗机构感染管理基本要求。
（四）开展基线调查，掌握真实的本底资料。
6月底前完成完成全县医院感染管理基线调查，调查内容包括医院感染组织管理和制度执行情况、消毒灭菌效果检测、重点部门的医院感染管理、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理、病原菌检测、抗菌药物使用管理及耐药性监测等。
（五）全面落实医院感染防控措施。
各医疗机构要根据医院感染相关法规、规范和行业标准
等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）。切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。
(六)加强重点部门和重点环节管理。
各级医疗机构要高度重视医院感染重点部门和重点环节的管理，根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（重症医学科、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等）和重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），采取有效措施，严格执行各项工作要求，有效降低发生医院感染的风险。
（七）加强多重耐药菌医院感染预防与控制。
各医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。要加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作。二级以上医院要加强临床微生物实验室的能力建设，开展对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测工作，降低多重耐药菌医院感染。
（八）进一步完善医院感染监控体系。
各医院要及时上报医院感染监测数据，健全信息管理和信息发布等制度。各医疗机构要制订详细、可行的医院感染
监控计划，结合实际积极开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。各级各类医疗机构要严格执行重大事件报告制度，严禁迟报、漏报、谎报和瞒报现象的发生，一经发现必将严查严处。
（九）加强基层医院感染防控工作。
县卫生局将对基层医疗机构执业许可、人员资质、规章制度落实、医疗服务行为等加大监管力度。重点是消毒隔离、一次性医疗用品使用管理、无菌技术操作、医疗废物处置等基层医疗机构医院感染防控薄弱环节。对违法违规，疏于管理，发生严重医疗不良事件的单位和个人要严肃查处。基层医疗机构严格执行《医院感染管理办法》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和相关标准、规范，加大人员培训力度，规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
五、实施步骤
（一）启动阶段（2016年5月1日-5月31日）。 加强医院感染管理宣传工作，制定具体的实施方案，对辖区内医院感染管理年工作进行安排部署。各级各类医院针对本单位或科室的医疗活动及工作流程制定具体措施并落实。
（二）实施阶段（2016年6月1日-11月30日）。 各医疗机构要开展系统性规范化培训,全面启动以院感
管理为主要内容的“医院感染管理年”活动。加强对辖区内医疗机构，尤其是基层医疗机构重点部门、重点环节的院感检查。
（三）总结阶段（2016年12月1日- 15日）。
年底前各医疗机构要对“医院感染管理年”活动进行全面总结评估，并于12月15日前向县卫生局书面报告。
六、工作保障
（一）提高思想认识，加强组织领导。各医疗机构要加强组织领导，强化工作职责，明确目标任务，结合本单位的具体情况，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。
（二）加强队伍建设，提高技术水平。各医疗机构要加强医院感染管理专业队伍建设，配备专门的人员负责医院感染管理工作。要积极开展人员岗位培训，逐级分期、分批开展人员培训，保证培训效果，提高人员业务工作能力和技术水平。
（三）加强督导考核，认真总结评估。县卫生局按照考评指标，开展定期检查或不定期抽查，对本辖区医疗机构实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。
七、活动主题和宣传口号
（一）活动主题
预防院内感染，确保医疗安全
（二）宣传口号
—预防院内感染，榆林在行动
—清洁的手，呵护健康
—加强监测、有样必采、合理用药、有的放矢、减少耐
药、提高疗效
—阻断院感注射传播，让注射更安全
—医院感染防控、关键在于行动