Ⅰ型呼吸衰竭患者护理查房
时 间 ：2014年6月11日 床 号：6床 患者姓名：沈海波 住 院 号：145050 入院诊断：Ⅰ型呼吸衰竭、肺炎、电解质紊乱
责任护士：李久杰
查 房 者：护士长周璐
参加人员：赵 美 张小萍 钱彩云 丁钰桐 刘鑫旭 李阳阳 沈丽丽
李荣丹 李 青 孟繁坤 赵新迪 樊 璠
护 士 长：沈大爷，您好，今天我们就您的疾病进行护理查房，以便
更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，
大约20分钟，查房期间，如果您有何不适，请您及时告
诉我们。下面请责任护士报告病例。
李 久 杰：患者沈海波，男，87岁，住院号145050，诊断：肺炎、
Ⅰ型呼吸衰竭、电解质紊乱。于2014年6月18日因“发
热、寒颤2.5小时”由门诊收治于我科，入科时患者神清，
双侧瞳孔等大同圆，直径2.5㎜。心率：104次/分，血
压：126/74mmHg，呼吸：18次/分，体温37.2℃，血氧饱
和度：89%。遵医嘱予以阿奇霉素枸橼酸二氢钠0.5g+0.9%
生理盐水250ml 日1次静点，哌拉西林舒巴坦3.75g+0.9%
生理盐水100mlQ12h 静点，喜炎平注射液250ml+0.9%生
理盐水250ml 日1次静点联合抗炎，盐酸氨溴索注射液
30ml 日2次静点化痰等对症治疗。现患者神清，呼吸平
稳，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5㎜。心率：96次/分，
血压：118/76mmHg，呼吸：20次/分，体温37.0℃，血氧
饱和度：95%。请护士长查体。
护士长查体完毕：沈大爷谢谢您的合作，我们会护理站讨论好么。 护 士 长：根据病人的病情，现提出哪些护理问题及措施？
李 久 杰：护理问题：
一、体温过高——与感染有关
护理目标：患者无发热
护理措施：1、卧床休息，限制活动量
2、密切监测体温变化。
3、保持室内空气清新，每日通风至少半小时。
4、出汗是及时更换衣物，注意保暖
5、遵医嘱予物理降温
6、体温高于38.5°时，体温单画6次温，注意交接班。
7、注意口腔护理，口唇干裂及时石蜡油涂唇。
护理评价：患者低热，遵医嘱予：患者物理降温，适当补液等对症治
疗，患者体温下降。
二、有体液不足的危险——与高热，摄入量不足或消耗量增加有关
护理目标：患者无血容量不足表现
护理措施：1、遵医嘱予患者适量鼻饲
2、密切观察患者尿液，痰液情况，密切监测患者出入量
变化，及时通知医生
3、遵医嘱补液。
护理评价：患者出入平量衡。 三、
气体交换受损——与通气不足有关。
护理目标：患者无缺氧症状
护理措施：1. 保持室内空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体的
吸入。
2.采取半卧位。
3.注意口腔卫生。
4.气道分泌物较多时，按时给予翻身叩背，充分排出痰液
并予以及时吸出。
5.遵医嘱给予合适的氧疗，以纠正缺氧，缓解呼吸困难。
6.遵医嘱给予支气管舒张剂，缓解呼吸困难的症状。
护理评价：患者无缺氧症状，血气分析结果氧分压增高，较前缺氧症
状改善。
四、清理呼吸道无效——与分泌物增加有关
护理目标：患者双肺无干湿啰音。
护理措施：1. 保持环境整洁、舒适，减少环境的不良刺激。
2.适当补充水分，要素饮食，足够的水分和适当的湿化有
利于痰液排出。必要时进行气管切开吸痰。
3.为防止吸痰引起低氧血症，应吸痰前、中、后适当提高
吸氧的浓度。
4. 按需吸痰，及时吸出痰液。
5. 遵医嘱应用化痰药。
6．妥善固定气管插管及气管切开导管。
护理评价：患者双侧肺部听诊无明显啰音，痰液干湿度十渡，痰液可
自行上咳。
五、感染——与肺部炎症有关
护理目标：患者无感染
护理措施：1、吸痰时严格无菌操作原则。
2、会阴护理每日两次，必要时增加护理次数。
3、遵医嘱予抗生素治疗，密切监测体温等生命体征变化。
护理评价：患者无感染。
六、皮肤完整性受损——与长期卧床有关
护理目标：患者皮肤完整，无破损
护理措施：1、按时翻身，没两小时一次，必要时一小时一次。
2、保持床单位整洁，搬运患者是避免拖拉拽。
3、每日皮肤护理两次，密切观察皮肤变化，认真交接班，
发现问题及时处理
4、保护骨隆突处应用翻身垫，手圈脚圈。
护理评价：患者腹泻，肛周皮肤红肿，保持肛周皮肤干燥。
护士长：呼吸衰竭诊断的依据是什么？
钱彩云：呼吸呼吸衰竭诊断标准是在海平面、标准大气压、静息状态、
呼吸空气条件下PaO 250mmhg.单纯
PaO 250mmhg，则为
Ⅱ型呼吸衰竭
护士长: 血气分析是诊断呼吸衰竭的重要检查手段，血气分析的常用
指标和临床意义
张小萍：1、酸碱度（PH ） PH是表示氢离子浓度的指标，PH 为
7.35-7.45 PH7.45为碱中毒。
2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：是判断呼吸性酸碱失衡
的重要指标，正常值：35-45毫米汞柱。
3、碳酸氢根（HCO3-）:是反映代谢方面情况的指标。正常
值为21-27 mol/l
4、动脉血氧分压（PO2）：是表示动脉血浆中物理溶解的氧
分子所产生的分压。正常值：80-100毫米汞柱
5、动脉血氧饱和度（SaO2）：为动脉血中血红蛋白实际结合
的氧量与所能结合的最大氧量之比。正常值为96%+-3%。
护士长：呼吸衰竭的临床特点是什么？
李阳阳：呼吸困难、发绀、多汗、心率异常、神经精神症状、意识障
碍等。
护士长：吸痰中我们应遵循哪种原则以达到最佳效果？
丁钰桐 ：1、按需吸痰：单纯的定时吸痰不仅易损伤气道黏膜，还会
刺激气道分泌物增多，故应视病情吸痰。
2. 适时吸痰：主要指以下4种表现：
（1）呼吸困难或有呼吸窘迫症，听诊闻及湿罗音。
（2）在床旁听见痰鸣音。
（3）呼吸机气道压升高报警。
（4）血氧分压或血氧饱和度突然下降。
护士长：吸痰的并发症？
李 青：1、低氧血症2、气道黏膜损伤3、继发感染4、心律失常、
心搏骤停和低血压，主要为迷走神经兴奋所致。5、支气管痉挛，肺
陷闭。
护士长总结：通过今天的查房大家又重新复习了一遍呼吸衰竭相关的
护理知识，大家回答问题踊跃、积极发言，责任护士病历报告完整，
希望大家以后也能认真准备。今天的查房到此结束，谢谢大家。