论我国医疗保险制度的完善

　　【摘　要】随着人们对物质文化生活水平要求不断提高，医疗保险在医疗过程中的有效性、合理性就成为新医改后医疗保险的发展目标。本文就如何完善我国现行医疗保险制度提出若干建议及思考。　　【关键词】医疗保险；改革；完善　　医疗保险又称为健康保险或疾病保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的一种制度。1998年，我国建立的城镇职工基本医疗保险要求各地积极推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业健康发展。2007年，又建立了城镇居民医疗保险制度，要求坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，逐步完善支付办法，合理控制医疗费用。2009年，国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，旨在强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和作用，加大政府投入，逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。以下就我国如何完善城镇医疗保险予以阐述。　　一、我国城镇医疗保险制度改革已取得的成绩　　（一）各统筹区域垂直统一的医疗保障信息管理系统已经建立　　为进一步发挥计算机网络在管理上的优势，实现医疗保险网络化管理目标，经过各定点医疗机构和医疗保险经办机构双方的共同努力，目前，各统筹区域基本实现了医疗保险网络与定点医院内部计算机管理系统的衔接，不仅能实现住院信息的即时监控，且限制了医疗费用支付的人为操控现象，既方便参保人员就医，提高办事工作效率，也节约了管理成本，同时带动医保稽查方式的较大变革，稽查目标会更加明确，重点会更加突出，充分发挥其应有作用。　　（二）建立了合理的医保基金筹资渠道，保证了正常的医疗待遇　　建立合理的基金筹资机制，政府、单位、个人三方共同承担，统一使用，通过社会保险的互助共济，有效地保障了参保人员的基本医疗。　　（三）引入分担、竞争机制，保障了基金的良好运行　　通过建立医疗费用分担机制、医疗机构服务竞争机制，增强了患者自我保护意识，患者享有选择相关的治疗及药品的权力，否则患者可拒付。患者还可自由选择定点医院，这样就促进了医疗服务质量提高，保障了参保人员的医疗水平，一定程度抑制了医疗费用的过快增长。　　二、城镇医疗保险目前存在的若干问题　　（一）缺乏完善的医疗运行环境　　国家对医疗卫生事业的投入不足。据资料统计，政府对医疗卫生事业的投入仅占各项投入的3%。各级医疗机构没有明显的层次和医疗范围，基层医疗机构医疗水平薄弱。老百姓大病小病都到二甲甚至三甲医院去，既加大了参保人员的负担比例，同时也造成医保基金的浪费。我国卫生资源配置一直是重医疗轻预防，重大医院轻基层医院，重高科技服务而轻基本医疗。　　（二）医疗保险水平不高，个人负担较重　　随着医疗保险的覆盖面在不断扩大，医保基金的筹集得以保证，医疗保险的互助公济性发挥了应有的作用，但医疗保险水平还有待提高，统筹基金支付的最高限额及起付标准，加重了参保人员的个人负担。截至2010年底，市级统筹的个人负担比例大约在住院总费用的30%左右，而县级统筹的个人负担要达到40%多。　　（三）医疗费用涨幅太快　　据统计，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2010年达到1152.2亿元，增幅近10倍。另外，平均每一位住院患者的医疗费由1997年的2384.3元上升到2010年的6543.21元，可见医疗费用存在过度上涨的趋势。　　三、完善我国现行医疗保险制度的若干建议及思考　　（一）继续深化医疗体制改革，合理配置医疗卫生资源　　政府构建新型特色的“54321”的框架模式，即5定，即首诊医院、医疗保险费用、医疗质量、公共卫生、服务人群；4付，即政府、保险机构、医院和个人付费；3督，即政府、居民、社会进行监督：2转，首诊医院和综合性医院双向转诊；1考，即一年1次考核。政府加大对基层医院的硬件投入，培养基层医务人员，允许医务人员多点执业，带动基层医疗水平的提高。医保监管部门要引入竞争机制，不断规范医院的服务、医疗、收费等环节，进行医疗机构信用等级评定，采取未位淘汰制。病人可选择到自己满意的医院看病治疗。　　（二）解决好医疗过程中的“合理用药、合理治疗”环节　　医疗诊治过程中一定要遵循“基本诊疗目录”及“基本药品目录”。根据病情进行合理检查、合理用药。对与病情无关的检查要说明原因，分析检查结果的必要性。特殊的检查要征得患方的同意。在合理用药方面，要在遵循国家“基本药品目录”前提下，制定各医院自己用药目录。将成本效果好的药物纳入医院用药目录中，规范医生用药。同时还要确定药品适用范围，对特定人群特定疾病要指定特定的药品。目前医疗保险中的特殊病种大多采用的这种方法，具有较强针对性，可阻止不合理用药的发生。　　（三）加快建立医疗保险门诊统筹制度　　建立医疗保险门诊统筹制度，可降低医疗成本，减少医保基金的支出，减轻参保人员负担。目前在门诊一些常见病，如高血压、冠心病等，都需经常服药治疗，由于门诊不能报销，有的患者就会选择住院治疗，造成个人负担加重，同时也造成基金过度浪费。建立医保门诊统筹制度，同时制定相应的监督管理机制势在必行。　　（四）借鉴国外成功经验，制定出可行的付费方案　　目前，世界各国常用的向医疗服务机构付费的主要方法有三种，即按服务付费、按病种付费和按人头付费。在过去不到10年时间内，美国的医疗服务付费方式就从按服务付费转向了包括按人头付费和按病种付费在内的所谓“管理型保健”，在通过雇主获得医疗保险的人群中，属于管理型保健的达到3/4，预计近期内将增加到85%或90%。管理型医疗在其他许多国家也得到迅速发展。我国可在充分借鉴国外成功经验基础上，制定出可行的付费方案，通过试点推向全国。　　（五）进一步发挥商业医疗保险的作用　　目前在整个医疗保险体制中，商业医疗保险主要起补充的作用。商业医疗保险有附加医疗保险、补充医疗保险和单独医疗保险三种形式。近几年附加医疗保险最为普遍，它一般附加于养老、人寿或意外保险出售。补充保险是只给付城镇职工医疗保险支付以外的费用。新医改方案出台后，商业医疗保险开展补充医疗保险的业务空间大致可以归纳为4个方面，即在支付费用数额、支付项目内容和病种、支付档次和程度以及覆盖人群范围等方面的补充支付。费用数额补充主要是对社会医疗支付封顶线以上部分的补充，项目补充包括病种、药品和先进医疗仪器设备的使用、对社会医疗保险程度补充是指使用较高标准的病房等，人群范围补充可以覆盖除城市职工以外的人群。　　（六）鼓励不同所有制的医疗机构的竞争　　为了提高效率和降低成本，还应该鼓励不同所有制的医疗机构之间的竞争，尤其是鼓励能有效地提供医疗服务的、节约成本的医疗机构的发展。国外不乏政府筹集医疗保险资金、由不同所有制的医疗机构提供服务的成功模式，值得我国借鉴。　　参考文献：　　[1]国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定.国发[1998]44号.　　[2]国务院.关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见.国发[2007]20号.　　[3]魏哲明,陈萍.中国医疗保险制度存在的问题及其对策[J].西安财经学院学报,2005(4).　　作者简介：刘丽萍（1965－），女，山西洪洞人，现供职于临汾电力技工学校人力资源部。