论医生多点执业对新公立医院改革的作用
——以心血管内科专家李易为例
陈煜 易守宽
（云南财经大学 经济研究院，云南 昆明650221） 关键词：医改 多点执业 李易
摘要：医疗改革是十七大后政府和社会关注的焦点问题，为此，中央、云南省、昆明市政府出台了很多文件，进行了大胆的创新，改变“以药养医”的局面，对公立医院进行改革，鼓励发展服务好、价格低的民营医院，力求解决群众“看病难、看病贵”问题。其中，对医务人员的管理改革的重点之一，医生“多点执业“就是改革的措施之一，其目的在于积极引医生发挥积极性，回归“救死扶伤”的职业道德。李易及其团队以“多点执业”的方式与云南省第三人民医院签约就是在改革道路上大胆尝试的例子，此前，在北京等地已有比较成熟的经验，但在云南昆明，医生同时在公私利医院行医的情况还属首次，因此，对此事件地分析将有助于未来发展。
经过几年的酝酿，新出台的《公立医院改革指导意见》（以下简称《意见》）露出水面，这次公立医院全面地阐释了公立医院未来发展的目标以及整个医疗机构未来的规划格局。其中重要的一点就是鼓励民营资本进入，但如何扫除阻挡在民营医院各公立医院之间的屏障，如何把公立医院的优势转移一部分到民营医院是今后工作的重点，允许医务人员的“多点执业”就是解决这些办法的重要举措。推进医务人员“多点执业”（俗称“走穴”）,有利于优质医疗资源的优化配置,有利于推进公立医院人事制度改革,有利于发展民营医院，有利于缓解群众看病难、看病贵。
为了促进民营医院的发展，同时按照《意见》中促进医务人员的积极性，云南省第三人民医院与心血管内科专家李易及其团队签订了以“多点执业”为基础的聘用协议,聘任李易为院心血管疾病诊疗中心主任,负责诊疗中心的医疗、教学、科研、人才培养和行政管理工作,其他医护人员聘用期内按照聘任岗位职责履行与医院在编人员一致的权责。与此同时,李易团队在与省三院的同时,仍继续 作者简介：陈煜（1986年— ），男，云南昆明人，云南财经大学经济研究院社会保障专业，硕士研究生（在读），研究方向：医疗保障制度及医疗保险
在其他医院执业服务。李易这次与省三院的合作作为云南省第一例推行公立医院医生多点执业的试点，有很多值得借鉴和思考的方面。
一、现状
昆明作为全国医改中第一个试行“多点执业”的城市，自2009年4月启动至今，已有919名医师合法进行了“多点执业”。云南省卫生厅厅长陈觉民评价说，医师以团队方式进行多点执业，这在我国实属罕见，这是医疗资源优化配置的体现。这次签约是继2009年李易率团投身圣约翰医院后又一次震动全省、影响全国的医改大事，是云南医改迈出的重要一步。
昆明市迄今有184所公立医院，其中三甲医院有11家，占全省三甲医院的75%以上。与此相比，在昆明地区的已投入使用的民营医院达到110家，比2008年增长15.8%。民营资本的不断投入逐渐在改变公立医院独霸一方的局面，有些民营医院甚至可以和公立医院向抗衡，可见这几年民营医院发展的速度。2008年3月，昆明市卫生局出台了了《关于加快推进医疗卫生事业改革与发展的意见》和《关于加快民营医院发展的实施意见》两个文件，鼓励其发展。根据昆明市卫生局的统计，在鼓励多种所有制形式办医政策出台的背景下，昆明市的民营医院当年就增加到95家，病床数达到4581张，同比增长44.70%资产总额达到12.4亿元（人民币），同比增长113.8%。截至2009年11月，民营医院病床位增长16.8%达6800张，同比增长48.4%；民营医院资产216000万元（人民币），增长74.2%。
但硬件的增长却难以从本质上改变公私医院的分配格局，至今，公立医院的就诊数量仍然是私立医院的数倍。虽然在政策的扶植下，私立医院发挥自己看病价格低、服务好的优势从公立医院手中争取了一些患者，但许多患者还是愿意到公立医院就诊，公立医院的优势在总体上没有削弱。笔者认为，造成私立医院处于劣势的关键原因在于软件的配置，也就是医疗服务本身特点所导致的，主要是以下几个方面：
（一）、医疗服务的专业性
雷克斯福特. E. 桑特勒在解释医疗服务时说：“医疗服务是由无数维持、改善或恢复一个人身体或精神良好状态的商品和服务所组成”。与一般的商品和服务不同, 病人不具备选择这些商品和服务的能力, 而受过专门训练并取得行
医资格的医生才是医疗服务的法定决策者1。
因此，医务人员在对患者进行治疗前需要有大量的学术知识、实践经验，这使得医务工作者不仅要大量的操作，更要有很高的专业性和学术性，而“专业化”、“学术化”正是高校所具备的特点，所以，现在全国大多数的公立医院，特别是三甲医院都隶属于本地高等医学院校或与他们有密切的联系。有了高校在基础和科研上强力的支持，公立医院能在基础和高尖端技术上得到发展，反之，医学院校通过与医院的合作给学生提供了大量的实践机会，两者相互作用形成了良好的医学专业环境，实践证明，良好的环境往往有利于医务人员专业的提升，从而可以吸引优秀人才加盟，进而带动就诊数量的增加，带动整个医院的发展。以昆明市为例，除解放军总医院属于军队系统外，其余10家三甲医院有四家是昆明医学院的附属医院，其他医院虽为被纳入附属医院，但医院中80%以的医务人员来自昆明医学院，后者对医院人员和技术给予支持。公立医院在人员在专业性和学术性上就超过了普通私立医院，缺乏与高校之间联系，使用专业程度低的医生让私立医院在“出生”阶段就处于劣势。
（二）、医疗服务的大众性
在风险社会理论中，当我们在面对未知危险的时候，通常会通过“象征标志”和“专家系统”来抵御风险，通过依赖象征权威的专家所提供的知识抵御或减轻风险。同样，患者在身体异常时不能预知所患疾病和选择治疗手段，需要通过医务人员运用专业知识判断疾病种类和治疗方法，在这过程中可能存在误判的风险，所以，要减少对疾病的误判风险，就要靠表象判断该医生的医疗专业水平，在众多表象中，能反映医师医疗专业水平的有的“主任医师”、“正副高级医师”等在社会中达成共识的头衔。所以，当患者面对选择时会主动地关注这些信息，在认可头衔的基础上选择适合自己病情的医生。具调查，昆明市90%以上的主任医师、各类专家都集中在大型公立医院，医疗专业人才掌握在公立医院手中，民营医院只能聘请从公立医院退休的医生，因此形成了退休返聘医生多、刚毕业的年轻医生多的特点。
医疗服务的对象具有大众性，患者会随着“专家”的变动而变动，公立医院拥有众多的“专家”，等于把“专家系统”控制在自己手中。使得患者在选择时1袁菁华.从医生激励机制分析公立医院改革要点.[J].卫生经济学.2009年11期
主动选择有“专家系统”，能减少风险的医院，并会把这些信息传播开来，影响其他新的就医者，公立医院就此拥有大量的患者。而私立医院未能有这样的“专家系统”，所以在格局上处于弱势。
总之，由于多年来强调政府主导的医疗体系，使得公立医院不论在硬件还是在软件上都大大强于私立医院。几年来，各地出台了一些鼓励和扶植民营医院的政策，在硬件上大大改善了先前私立医院的弱势，但医疗服务是由医生完成的，所以软件上的缺失限制了私立医院的发展空间。
二、“多点执业”的作用和效果
长期以来，社会各界在医生“走穴”问题上争论不休，有点认为多点执业可以均衡卫生资源，将使层次低的医疗机构可以和大医院分享优秀医生资源，医生能更大范围体现其“救死扶伤”的职业特点，可以大幅度降低患者及其家属等的间接医疗费用，减少百姓负担。并且可以实现优质资源的部分流动与共享，从而增强其市场竞争力，不仅有利于促进多元化办医格局的形成，还可以通过竞争促进公立医院更好地提高医疗服务水平2。与之相反的观点认为，医生“走穴”必然会分散精力，得不到很好的休息和体力恢复，同时会失去许多阅读文献和最新资料的机会，会影响对本职工作的投入，影响对分管病人的病情分析，对这些医生的管理也将不易3 。
理论总是需要与实践结合，李易率领其团队在加盟省三院的同时，和圣约翰心脏医院保持劳动关系，省三院将以任务量完成情况作为考核依据，李易及其团队可同时在两家医院行医。李易事件开创了新的道路，对共同促进公私利医院发展的作用明显。
（一）为公私利医院分享医疗资源开创先河
在李易的简历中可了解到，他是“医学硕士，主任医师，云南省医学会心血管病分会主任委员，2008年中国医师奖获得者。”拥有较强的专业实力和学术地位，在其率领的团队中有红会医院心脏内科的五名组长中的四名。这些人年龄都在40岁左右，多人职称为副主任医师以上，年富力强，事业正处于上升期。2009年初，身为省第二人民医院副院长、心内科专家李易积极响应省卫生厅多点执业的号召率18人辞职，投身圣约翰医院。李易在云南圣约翰医院创办了心血管内科，2 王琼. 蒲川. 医生多点执业的探索.[J]. 医学与哲学(人文社会医学版). 2009 年8 月
3 刘洪宁.麦庆荣.崔进.关于高校附属医院兼职的思考.[J].中山大学学报论丛.2004年第4期
当年就完成的心内科手术就有1200多例。经过多年的发展，现在该科室以成为拥有70多床位的重点科室。而从2009年2月18日到4月30日，李易团队共为圣约翰医院开展了冠脉造影术128例，支架置入术85例，先心病封堵术13例，心导管检查4例，射频消融术14例，起搏器置入术12例；3月份科室业务收入为171万元（人民币），4月份为281万元（人民币）。比李易来之前提高了近20%。
今年，李易又率领他的团队加入云南省第三人民医院，共同合作建设一期拥有2个病区、70张开放床位的心血管疾病诊疗中心。李易担任中心主任，去年省三院心内科的业务收入是1700万元（人民币），据预测，医院引进李易团队后，在今年能使该院心血管病诊疗中心的业务收入达到3000万元（人民币）。
中央在2009年出台的《中共中央国务院关于深化医改意见》中指出“稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。”医疗资源的共同分享，特别是人力资源的分享是平衡促进公私利医院共同发展的有效办法，李易的行动有利于医疗人员在公私医院之间的流动，增强互动性，共同发展。
（二）有利于提升医生收入。
在新公立医院改革意见中明确指出：“深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制。体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性。探索实行并规范注册医师多地点执业的方式，引导医务人员合理流动。”
由于国家对医疗卫生事业投入长期不足，使得公立医院必须“以药养医”，除去药品收入，医生的合法收入将不足以使其在当今社会体面的生活。现在无论是私利医院还是公立医院的医生都可以通过流动行医增加收入，给医生松绑，让医生用自己高水平的医疗技艺通过“多点执业”获得合理报酬，符合新医改精神，也符合时代发展的需要。李易的团队在完成省三院规定的任务后，可再在圣约翰医院行医，这意味着医生可以打两份工，拿两份工资。有利于完善医生的激励机制，提高医疗服务的质量，有效缓解群众“看病难“的问题。
（三）有利于医务人员的职业发展
在北京大学中国经济研究中心的一项调查中显示，医生最希望追求的目标是“事业发展的平台”，而不是收入4。通过多点执业，医生将有更多获取报酬的机4李玲.健康强国——李玲话医改[M].北京：北京大学出版社.2010年1月
会，而病人也将有更多选择，医生将有动力提供更优质而廉价的服务，病人也会更主动地选择这样的医生。
医疗事业的核心资源，无疑是医生，因而，让医生获得更多主动性，让报酬更直接顺利的流向医生，将是充分实现医生价值的不二法门，给医生创造了更多发展的空间，这样的职业前景也将吸引更多优秀青年投身于医疗事业。
三、对未来的期望和建议
（一）从单向流动到多向流动
这次李易签约云南省第三人民医院是单向从圣约翰医院流动的，省三院并未向圣约翰做出回应性医务人员的派遣，在昆明其他三级医院也为明确允许医生“多点执业”。公私利医院间还未形成有效的资源互动和共享。希望在今后可实现双方医疗资源的交流。
（二）放松公立医院医务人员的身份管理
以自由医师身份与省三院签约是促成合作的因素之一，李易及其团队不能代表圣约翰医院在该院工作。同样，如果公立医院的医生想到私立医院执业，必须先与所在公立医院解脱关系，以社会身份进行医疗服务。这对很多有愿望“走穴”的医生造成障碍，望在公立医院改革中着重解决医生和医院之间的人事关系问题。
在对医生“多点执业”讨论的过程中，昆明市卫生局下发《昆明市医师多点执业管理实施办法（试行）》，取得主治医师以上职称的医师，经现行医疗机构同意，办理了医师多点执业注册手续后，可到核定的执业地点执业。意味着昆明市在医生“多点执业”上又有新的尝试，这对实现优质医疗资源的合理配置与共享，加快公立医院人事、分配机制、运行机制和体制的改革有极大地促进作用。李易的例子开创了先例，对今后完善相关制度在实践上有很好的参考性。
参考文献：
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[4] 刘洪宁.麦庆荣.崔进.关于高校附属医院兼职的思考.[J].中山大学学报论丛.2004年第4期
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