重症胰腺炎药物治疗药历
范芳芳
（新疆医科大学附属中医医院药学部 乌鲁木齐市 830000）
一般情况
患者，女性，39y ，2007年11月8日，因反复上腹痛7年，再发伴加重6天入院。既往病史：胆囊炎，胆囊结石7年，子宫息肉10余年。既往用药史不详。否认药物过敏史。无药品不良反应史。
现病史
患者7年前于进油腻食物后出现剑突下疼痛，阵发性加剧，伴有右肩部不适，偶有恶心，无呕吐，无发热，无黄疸，无腹泻，就诊于当地医院，查B 超提示：胆囊结石，胆囊炎，予以抗感染，补液等对症支持后好转。6天前患者进食后出现上腹痛，刀割样，伴有腰部束带感及左肩部放射痛，持续不缓解，伴恶心，无呕吐，无呕血，无腹泻，无便血，无发热，遂就诊于当地医院，B 超提示：右肝内胆管结石，急性胆囊炎，胆囊颈部结石及腹部胆固醇结晶，查血淀粉酶1901IU/L，予以禁食，胃肠减压，抑酸，抑酶，抗感染，补液等支持治疗后，腹痛稍缓解，2天前开始出现气急，无咳嗽咳痰，无胸闷心慌，1天前出现血压下降，最低至75/45mmHg，小便量减少，无意识不清，无畏寒，无发热，现为进一步诊治来我院，急诊拟“重症急性胰腺炎”收住入院。
辅助检查
1. 实验室检查：2007-11-7本院：血钾4.16，血钠131，血氯111，血钙1.69，肌酐3.5，Alb21.6，TB2.1，DB1.4，WBC18.6×10e3，PT/APTT：26.9/44.9s；
2. 影像学检查：2007-11-7：B 超提示：急性胰腺炎，胆囊结石，胆囊炎，少量腹腔积液，右肝钙化灶。
入ICU 诊断
重症急性胰腺炎；急性肾功能衰竭；急性肝功能衰竭；呼吸衰竭；凝血功能障碍；胆囊结石，胆囊炎
治疗计划：
1. 特级护理，ICU 护理常规，告病危。完善各项检查，如床边胸片、心电图、凝血功能等，复查生化指标、血钙全面评估病人。
2. 泮托拉唑抑酸，亚胺培南西斯他丁预防感染，思他宁抑制胰腺分泌，白
蛋白改善低蛋白血症，补液等其他对症支持治疗。
3.
药物治疗记录、药物治疗方案分析及药学监护计划
2007-11-8 Day1
患者T35.8度，R25次/分，P104次/分，BP144/93mmHg，BIPAP ，呼吸机支持治疗，FiO2 50%，SpO2 98%；CRX 提示：双侧大量胸腔积液；腹腔中量胸腔积液；胸水生化：LDH1139.8IU/L；GLU186mg/dl；胸水常规：白细胞620/ul；PT/APTT延长；尿淀粉酶6459iu/l；淀粉酶2791iu/l。
药物治疗：
禁食，胃肠减压；补液，纠正水、电解质平衡；泮托拉唑针40mg+0.9%生理盐水100ml ，ivgtt ，q8h ；生长抑素14肽3mg+0.9%生理盐水48ml ，持续静脉泵人，4ml/h；乌司他定针20wu+0.9%生理盐水250ml ，ivgtt ，q8h ；亚胺培南西斯他丁针0.5g+0.9%生理盐水100ml ，ivgtt ，q8h ；25%白蛋白注射液，ivgtt ，qd ；甘草酸二铵针150mg+0.9%生理盐水250ml ，ivgtt ，qd ；血必净针100ml+0.9%生理盐水100ml ，ivgtt ，q8h ；替考拉宁针200mg+0.9%生理盐水250ml ，ivgtt ，q12h ；甲泼尼龙针80mg+0.9%生理盐水40ml ，ivgtt ，q12h 。
分析：
1. 甘草酸二铵：该药具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。严重低钾血症、高钠血症、高血压、心衰、肾功能衰竭患者禁用。
2. 亚胺培南西斯他丁：该药易通过血胰屏障，选用此药预防感染。该患者的肌酐清除率经计算为18ml/min，应给药每12小时用0.25g ，上述给药未考虑到患者的肾功能书衰竭。建议调整剂量，医师采纳。
3. 替考拉宁：对于胰腺炎的患者，我们应选用抗生素主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位, 采用能通过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、甲硝唑、亚胺培南等，而替考拉宁适用于治疗严重的革兰阳性菌感染，因此，该患者使用此药欠妥当，建议停用，医师采纳。
药学监护：
1. 甘草酸二铵：治疗过程中应定期检测血压、血清钾、钠浓度，如出现
高血压、血钠潴留、低血钾等情况应停药或适当减量。
2. 替考拉宁：用药期间合用可能有听神经毒性和(或) 肾毒性药物者应监测
听力。
2007-11-9 Day2
患者T37.1度，少尿，气管插管，呼吸机支持治疗，咪唑安定针镇静，芬
太尼镇痛状态；血液透析一次；总胰岛素量58iu ；CRX 提示：双侧少量胸腔积液；腹腔中量胸腔积液；腹水常规：3690/Ul；李凡他试验阳性。
药物治疗：
TPN （50%GS400ml+10%GS500ml+20%力能250ml+11.4%复方氨基酸针750ml+其他）控制1500kcal ，ivgtt ，qd ；亚胺培南西斯他丁针0.5g+0.9%生理盐水100ml ，ivgtt ，qd ；停用替考拉宁针；甘草酸二铵针150mg+10%GS，ivgtt ，qd ；维生素K 130mg+0.9%生理盐水100ml ，ivgtt ，qd ；乌拉地尔针100mg+0.9%生理盐水50ml ，持续静脉泵人，keep SBP在100～130mmHg ；常规优泌林48iu+0.9%生理盐水48ml ，持续静脉泵人，keep 血糖在150～200mg/dl。
分析：
1. 替考拉宁：停用替考拉宁目的在于该患者肾功能衰竭，应按起始剂量给药，
每3日1次。
2. 亚胺培南西斯他丁：今起该药改用0.5g ，qd 透析后给药，是考虑到患者的
肾功能衰竭。
3. TPN （50%GS400ml+10%GS500ml+20%力能250ml+11.4%复方氨基酸针
750ml+其他，1500kcal ）：有关重症急性胰腺炎患者何时开始营养支持尚无定论。该患者血液动力学暂时未达到稳定状态，因此现在开始肠外营养可能为时过早，且热卡较大，对于SAP 的患者来说，起始应给予患者最基本的细胞代谢所需的能量即可，否则会加重患者的器官负担。在用药期间注意检测患者血脂、血糖。
4. 11.4%复方氨基酸注射液（乐凡命）：严重肝功能不全者及严重肾衰竭或
尿毒症患者禁用，建议换用复方肾病氨基酸注射液。
5. 丙氨酰谷氨酰胺（力太）：严重肾功能不全(肌酐清除率＜25ml/min)者及严
重肝功能不全者禁用，建议停用。
6. 甘草酸二铵：该药说明书推荐用10%GS作溶媒，有资料表明该药的护肝
作用可能与高糖相关，建议在患者自身条件允许的条件下尽可能用10%GS做溶媒。但应注意在给药期间监测血钾，血钠，血压等。
药学监护：
1. TPN ：在用药期间注意检测患者血脂、血糖。
2007-11-10 Day3～2007-11-11 Day4
患者咪唑安定镇静，芬太尼镇痛，气管插管，呼吸机支持治疗；总胰岛素量98iu ；淀粉酶260iu/l。
药物治疗：
谷胱甘肽针1.2g+0.9%生理盐水100ml ，ivgtt ，qd ；停用TPN 中的甘油磷
酸钠针，其他保持不变；停用乌拉地尔针；尼卡地平针20mg+0.9%生理盐水50ml ，持续静脉泵人，keep SBP在100～130mmHg
分析：
1. 甘油磷酸钠：严重肾功能不全者禁用，因此今起停用TPN 中甘油磷酸
钠。应注意监测血磷、血钙浓度的变化。
2. 乌拉地尔降压效果不佳，换用尼卡地平针降压。尼卡地平为二氢吡啶
类钙拮抗剂，可阻滞钙离子流入血管平滑肌细胞内，从而扩张血管，使血压下降，本品对光不稳定，使用时应避免阳光直射。注意检测患者肝肾功能。
2007-11-12 Day5
患者咪唑安定镇静，芬太尼镇痛，气管插管，呼吸机支持治疗；血压控制在正常范围内，总胰岛素量78iu ；CRX 提示：右侧少量胸腔积液；腹腔少量胸腔积液；hsCRP30.63mg/l；pct
药物治疗：
血压现已稳定，停用尼卡地平针；停TPN 组成成分中的20%力能注射液，改水乐维他为施尼维他，其他成分不变。
分析：
1. 20%力能脂肪乳液：成分：大豆油[长链三酰甘油(LCT)、中链三酰甘油
(MCT)]、磷脂酰胆碱。长期应监测血脂、血糖、凝血功能、血沉、血小板及血常规等。
2. 该患者入院时血脂正常，患者的血症最高升至642mg/dl，可能与患者病情
的进展及TPN 的使用有关，因脂肪乳剂易导致高脂血症，因此停用TPN 中脂肪乳剂。就其脂肪乳剂的禁忌症来说：严重的脂肪代谢紊乱（高脂血症、脂性肾病）患者、严重凝血功能患者或存在高脂血症或高胆固醇血症的急性胰腺炎患者禁用，该患者三个条件均符合，因此停用。
2007-11-13 Day6
患者病情较前几日肝肾功能有好转，发热，咪唑安定镇静，芬太尼镇痛，气管插管，呼吸机支持治疗；pct 2-10ng/ml。
药物治疗：
停用甘草酸二铵针；替考拉宁针200mg+0.9%生理盐水250ml ，ivgtt ，st ； 亚胺培南西斯他丁针0.5g+0.9%生理盐水100ml ，ivgtt ，q12h ；
分析：
1. 患者血钾2.78mmol/l，严重低钾血症，甘草酸二铵禁用，且患者液体量较
多，今起停用。
2. 患者肾功能已好转，亚胺培南西斯他丁改0.5g ，q12h 预防感染；考虑到患
者可能今日感染期，加用替考拉宁针抗感染，应根据肾功能调整用药剂量。 2007-11-14 Day7
患者已进入多尿期，昨总出尿量3400ML ，低钾血症，总胰岛素量30.5IU ；今日行上腹部CT 增强及胸部平扫，进一步进行评估病情；hsCRP97.28mg/l。
药物治疗：
10%氯化钾针20ML+0.9%生理盐水500ml ，ivgtt ，st ；
TPN 中加入10%氯化钾针30ML+甘油磷酸钠10ML ，qd ，ivgtt ；输注4u PRBC ，st ，ivgtt ；
分析：
1. 患者今日肾功能已好转，Cr1.6mg/dl，TPN 中加入甘油磷酸钠，保持电解
质平衡；血钾低，加入10%氯化钾注射液纠正低钾血症，继续监测血钾。
2. 血色素6.5g/l，考虑与患者自身的消耗及胰腺出血坏死有关，输注PRBC
提高血红蛋白。
2007-11-15 Day8
患者咪唑安定镇静状态，今日病情已明显好转，无发热，气管插管，呼吸机支持治疗；肌酐为1mg/dl，glu111mg/dl，wbc25.3*10e3，TG287mg/dl，血钾
2.73mg/dl，hsCRP ；I/O：4120/6400ml，总胰岛素量18iu ；CT 提示：坏死性胰腺炎，腹水渗出较前好转，胆囊炎，肠壁肿胀，胸水较前好转，背侧肺膨胀不全，肺内斑片炎症。
药物治疗：
25%硫酸镁针10ml+10%氯化钾20ml+0.9%生理盐水20ml ，静脉泵人，stat ；停用芬太尼持续泵入；改芬太尼针，0.5mg ，iv ，prn ；亚胺培南西斯他定针0.5g+0.9%生理盐水100ml ，ivgtt ，q8h ；替考拉宁针200mg+0.9%生理盐水250ml ，ivgtt ，qd ；停静脉泵入胰岛素，改皮下注射控制血糖；奥曲肽针0.1mg ，皮下注射，q8h ；停思他宁（生长抑素14肽）；
分析：
1. 患者肾功能已恢复正常，今起改亚胺培南西斯他丁针0.5g+0.9%生理盐水
100ml ，q8h ，ivgtt 继续抗感染；因考虑患者已进入感染期，且肾功能已恢复正常继续加用替考拉宁针200mg+0.9%生理盐水250ml ，ivgtt ，qd 加强抗感染。
2. 奥曲肽及施他宁：在临床应用中，对于急性重症胰腺炎推荐使用施他宁。
但考虑到该患者的费用问题，因此改用奥曲肽皮下注射。
2007-11-16 Day 9
患者神清，停用咪唑安定镇静，无发热，低钾血症，高钠高氯血症，气管插管，呼吸机支持治疗；肌酐为0.9mg/dl，glu178mg/dl，wbc18.2*10e3，TG307mg/dl，血钾2.55mg/dl；I/O：3880/7120ml，总胰岛素量27iu ；TB3.2 mg/dl，DB1.4 mg/dl；ALT51.5IU/L；AST92；AKP488 IU/L。
药物治疗：
10%氯化钾20ml+0.9%生理盐水20ml ，静脉泵人，st ；停咪唑安定针持续泵入；甘草酸二铵针150mg+5%GS250ml+常规胰岛素4iu ，ivgtt ，qd ；停25%白蛋白注射液，改用5%白蛋白注射液500ml ，ivgtt ，qd ；停用TPN 中的多蒙特（丙氨酰谷氨酰胺）针100ml 及浓钠30ml ，其他不变，ivgtt ，qd 。
分析：多蒙特（丙氨酰谷氨酰胺）针：许多肠外营养支持的患者均可能出现体内谷氨酰胺的耗减。本药为N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺，可在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，从而满足这些患者对谷氨酰胺的需求。严重肾功能不全(肌酐清除率＜25ml/min)者及严重肝功能不全者禁用。
2007-11-19 Day12
患者丙泊酚镇静状态，无发热，低钾血症，高钠高氯血症已纠正，气管插管，呼吸机支持治疗。TB2.1 mg/dl、TG225 mg/dl较前好转；拔除胸引管及腹引管，并作培养及药敏；请消化科会诊，看是否可行空肠营养管。
药物治疗：
10%氯化钾20ml+0.9%生理盐水20ml ，静脉泵人，st ；
停泮托拉唑针改奥美拉唑针40mg ，ivgtt ，qd 制酸。停奥曲肽针。
2007-11-21 Day14
患者神清，气管插管，呼吸机支持治疗，低钾血症，昨日请消化科会诊，留置空肠营养管，但考虑到空肠营养管放置不到位，因此暂时给生理盐水20ml/h，持续静脉泵人，观察病情；患者气管插管已两周，暂无撤机指征，今请耳鼻喉会诊，考虑气切；今日心率较快100次/分左右，考虑容量不足，临时给予生理盐水500ml ，继续观察。
药物治疗：
10%氯化钾20ml+0.9%生理盐水20ml ，静脉泵人，stat ，补钾；
TPN 中加入力太100ml 及力能脂肪乳剂100ml ，ivgtt ，qd 继续肠外营养； 分析：
患者肝功能好转，TG 下降至193mg/dl，因考虑到患者的营养状况较差，故今起加用脂肪乳剂及力太继续补充能量。 2007-11-22 Day15
患者神清，芬太尼镇痛状态，气管插管，呼吸机支持治疗；TB2.6mg/dl，TG265mg/dl，可能与昨日TPN 中加入力能及力太有关；低钾血症已纠正；今日行胸腔穿刺引流，并作培养及药敏；患者两侧腹部出现红色斑丘疹，请皮肤科会诊，其意见：治疗原发病，保护局部皮肤，避免破损；治疗同前。
2007-11-23 Day16
患者神清，芬太尼镇痛状态，气切，呼吸机支持治疗；发热，低钠血症；TB2.1mg/dl、TG224 mg/dl较昨日较好转，TPN 暂不做调整；昨日痰培养结果示：鲍曼不动杆菌90%，对美罗培南耐药，对头孢哌酮舒巴坦针敏感，但抗生素未作调整，建议换亚胺培南西斯他定针为头孢哌酮舒巴坦针继续抗感染；腹水常规白细胞高，腹水生化LDH 高；患者体温高，考虑系统真菌感染。
药物治疗：
氟康唑针0.4g ，ivgtt ，qd ；
药学监护：
氟康唑：用药前及用药期间应定期检查肝功能；用药期间需定期检查肾功能。
2007-11-26 Day19
患者神清，气切，呼吸机支持治疗；T37.1°，FiO2 40%，SpO2 100%，P103次/分，R14次/分，BP137/95mmHg；2007-11-23行剖腹探查+胰包膜切开+坏死组织清除术+空肠造瘘+胆管造瘘+胰床松解+腹腔引流术；TB2.4mg/dl、TG211 mg/dl；hsCRP98.13mg/l；WBC21.2*10e3；PLT573*10e3；患者清创后肠鸣音可，请贵科会诊，促进肠道蠕动；患者体温正常，精神可，病情基本稳定，继观。
药物治疗：
思他宁针3mg+0.9%生理盐水48ml ，持续静脉泵人，4ml/h（2007-11-23）；
；TPN 中20%头孢哌酮舒巴坦针2g+0.9%生理盐水40ml ，iv ，q8h （2007-11-24）
力能脂肪乳加至200ml ，50%GS加至500ml ，其余同前，ivgtt ，qd ；芬太尼针0.5mg ，iv ，st ；肥皂水保持灌肠一次，qd ；停用甘草酸二铵及谷胱甘肽针（2007-11-24停：TB2.8mg/dl）。
分析：
1. 头孢哌酮舒巴坦针：2007-11-22痰培养结果提示：鲍曼不动杆菌90%，对
美罗培南耐药，对头孢哌酮舒巴坦针敏感，故停用亚胺培南西斯他定针，换用头孢哌酮舒巴坦针继续抗感染。
2. 思他宁：用于急性胰腺炎及胰腺手术后并发症的防治。胰腺手术并发症的
防治：手术开始时静脉滴注250μg/h，手术后持续5日。
3. 甘草酸二铵及谷胱甘肽：患者肝功能情况尚未好转， 过早停用可能对肝功
能有影响，建议继续用或者换用其他的保肝药。
4. TPN ：考虑到患者病情基本稳定，且所需大卡不够，今起力能加至200ml
及50%GS加至500ml ，但应继续关注患者的肝功及TG 。
2007-11-27 Day20
患者神清，气切，呼吸机支持治疗，低钠低氯血症，T 在37.5度～38.2度之间，FiO 2 40％，SpO 2 99％，BP119/92mmHg，R17次/分，P90mmHg ，I/O：3960/5080ml；TB2.8mg/dl；Alb26.1；Glu202mg/dl；TG297mg/dl。
药物治疗：
停替考拉宁抗感染；续用氟康唑针；停思他宁针改奥曲肽0.1mg ，皮下注射，q8h ；停血必净针。
分析：
1. 患者替考拉宁已使用两周，且用药期间未培养出有关阳性菌的感染，
因此今起停用。
2. 考虑到费用问题，今起改思他宁为奥曲肽。
2007-11-28 Day21
患者神清，气切，呼吸机支持治疗，低钠低氯血症，T37.3°~38.5°，TB2.8mg/dl；TG305 mg/dl，AKP552U/L；PLT615*10e3，进行性升高；腹腔引流液培养示：鲍曼不动杆菌。
药物治疗：
TPN 中力能改100ml ，ivgtt ，qd ；短肽型肠内营养剂10ml/h，持续静脉泵人，空肠营养；乌斯他丁针10wu+NS250ml，ivgtt ，q8h ；
分析：
1. 患者TG 升高与所用TPN 中力能脂肪乳剂有关，因此今日改力能脂肪乳剂为100ml ，继续监测TG 及血糖。
2. 对于SAP 的患者来说，早期给予肠内营养有助于患者胃肠功能恢复，但应空肠给药，否则可刺激胰液分泌。
3. 患者PLT 进行升高，具体原因待查。
4. 加用乌斯他丁针抑制各种胰酶。
2007-11-29 Day 22
患者神清，TG 降至245mg/dl，与昨TPN 中力能脂肪乳剂的减少有关。 药物治疗：今起改短肽型肠内营养剂20ml/h，持续静脉泵人，空肠营养；余治疗同前。
2007-11-30 Day23
患者神清，气切，呼吸机支持治疗；主诉腹痛较前明显；P 在120次/分左
右，较前加快，考虑容量不足；药敏培养结果示：表皮葡萄球菌100%，对万古霉素及利萘唑烷敏感，今日复查血培养及药敏；TB2.2mg/dl，肝酶较前有所升高。
药物治疗：
补液，补充血容量；5%白蛋白注射液500ml ，ivgtt ，qd ；芬太尼0.5mg+0.9%NS50ml，持续静脉泵人，镇痛。
2007-12-3 Day26
患者神清，气切，呼吸机只支持治疗；主诉腹痛，P90次/分左右；TB2.8mg/dl；Alb30；PLT 下降至489*10e3；TG 恢复至正常范围；今日行上腹部及下腹部增强CT 。
药物治疗：
停用白蛋白注射液。
2007-12-4 Day27
患者体温高，考虑感染存在，继续头孢哌酮舒巴坦针抗感染；腹胀，腹痛较前有所好转；总胆红素3.5mg/dl，但肝酶不高，考虑为药物所致；Alb26.4g/dl；TG255mg/dl较前有所升高。
药物治疗：
停用芬太尼镇痛；无真菌感染指征，且考虑到氟康唑对肝脏损伤较大，故今起停用；患者总胆红素高，且TG 较前有所升高，故停用TPN 中的丙胺酰谷氨酰胺及力能脂肪乳剂；奥美拉唑改40mg*qd；谷胱甘肽针1.2g+0.9%NS100ml，ig ，qd 护肝20%白蛋白注射液100ml ，ig ，qd 纠正低蛋白血症。
分析：
1. 奥美拉唑：本药在体内完全被肝微粒体细胞色素P450(CYP)系统催化而迅速
氧化代谢，主要代谢产物有5-羟奥美拉唑、奥美拉唑砜和少量奥美拉唑硫醚。约有72%-80%的代谢物经肾脏排泄，另有18%-23%的代谢物经胆汁随粪便排出。血浆消除半衰期为0.5-1小时(慢性肝病患者为3小时) 。用药期间应定期检查肝功能；严重肾功能不全者禁用。
2. 丙胺酰谷氨酰胺：严重肾功能不全(肌酐清除率＜25ml/min)者及严重肝功能
不全者禁用。用药前后及用药时应当检查或监测碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶和酸碱平衡；对代偿性肝功能不全患者，建议定期监测肝功能。
2007-12-5 Day28
患者神清，精神可，气切，呼吸机支持治疗；P 在110次/分左右；WBC14.7*10e3，ALT/AST54/54；TB2.3mg/dl 、TG215mg/dl较昨有所下降，应该与前所用药物有关，昨停用对肝毒副作用较大的药物，且加用谷胱甘肽保肝，
今日肝功能及TG 均有所好转；ABG 示代谢性碱中毒，不符合该患者的血气分析，估计是测试误差；血培养示：表皮葡萄球均100%。
药物治疗：
替考拉宁针400mg+0.9%NS250ml，ivgtt ，q12h*3次后改400mg ，qd ； 分析：
替考拉宁：患者血培养结果示：表皮葡萄球菌100%，因此加用替考拉宁针。 药学监护：
替考拉宁：用药前后及用药时应当检查或监测 (1)长期或大剂量用药时应进行血常规检查，并进行肝、肾功能检测。(2)肾功能不全者长期用药，或用药期间合用可能有听神经毒性和(或) 肾毒性药物者应监测听力。(3)用药期间应进行血药浓度监测。
2007-12-6 Day29
患者神清，主诉无腹痛腹胀、气切处疼痛；P 在120次/分左右，R30次/分左右，较快；TB2.3mg/dl 、TG226mg/dl；WBC18.8*10e3；今日行胸片，心超检查；低钾血症（血钾3.44）。
药物治疗：
患者心率较快，考虑可能容量不足，给予0.9%NS500ml，ivgtt ，st ；替考拉宁改400mg+0.9%NS250ml，ivgtt ，qd ；短肽型肠内营养剂20ml/h，持续静脉泵人，空肠给药；25%硫酸镁针10ml+10%氯化钾20ml+0.9%生理盐水20ml ，静脉泵人，stat ；参麦注射液40ml+0.9%NS250ml，ivgtt ，qd 。
2007-12-7 Day30
患者神清，气切，呼吸机支持治疗；P 在105次/分，Attending 查房考虑与患者局部炎症有关；T37.8度~37度；昨给空肠短肽型肠内营养剂后患者今日无主诉腹痛腹胀，故今日加量；总胰岛素用量26iu ；CXR 示：两肺少许炎性病变，左侧胸膜反应；心超示：轻度三尖瓣，二尖瓣返流；Alb31.4g/L。
药物治疗：
停用白蛋白注射液；停奥美拉唑针，改奥美拉唑片20mg ，空肠给药，qd ；短肽型肠内营养剂30ml/h，空肠给药，持续静脉泵人。
2007-12-10 Day 33
患者神清，气切，呼吸机支持治疗；P109~130次/分，T36.9~38.4度，R34次/分；进出量平衡；腹部引流液为淡黄色的液体，总量约300ml ；腹部压痛及反跳痛明显，考虑有坏死组织或者包裹性积液，今日行CT 检查；Alb28g/L；TB1.35mg/dl；TG116mg/dl；WBC17.3*10e3；痰培养结果示：嗜麦芽单胞菌20%，对头孢哌酮舒巴坦针耐药，对哌拉西林他做巴坦针敏感。
药物治疗：
停用头孢哌酮舒巴坦，改用哌拉西林他做巴坦针4.5g+0.9%NS40ml，iv ，q6h ；患者肠鸣音可，短肽型肠内营养剂加至40ml/h，静脉泵人，空肠给药；停用TPN ；停用奥美拉唑片，改奥美拉唑针40mg ，iv ，qd 制酸。 2007-12-11 Day 34
患者神清，精神可，气切，呼吸机支持治疗，FiO2 35%，SpO2 99%；T38度左右，HR112次/分，R26次/分，BP117/77mmHg；I/O：2700/2773ml；WBC17.0*10e3；引流液培养结果示：鲍曼不动杆菌50%，铅黄肠球菌50%，对万古霉素及利奈唑胺敏感；肠鸣音活跃； CT示：坏死性胰腺炎，腹腔内大量渗出液，两侧胸腔积液，两下肺部分膨胀不全。 药物治疗：
短肽型肠内营养剂50ml/L，持续静脉泵人，空肠给药； 2007-12-12 Day35
患者神清，精神软，气切，呼吸机支持治疗；T37.8度，HR112次/分，R26次/分，BP124/81mmHg；I/O：3330/2790ml；WBC18.0*10e3；昨在超声引导腹腔引流出脓液，并昨培养及药敏；主诉昨引流处疼痛明显。
药物治疗：
芬太尼针0.3mg+0.9%NS50ml，持续静脉泵人，持续镇痛。 药学监护：
芬太尼：监测血压、呼吸。 2007-12-13 Day36
患者神清，T 管呼吸；HR109次/分，R27次/分，BP133/96mmHg；T37.8度；低钾血症（血钾3.48）；ALT/AST：77/47IU/L；Alb24.2g/L；TB1.4mg/dl；TG184mg/dl；WBC18.2*10e3；HB8.58g/dl。
药物治疗：
20%白蛋白注射液100ml ，ivgtt ，qd ；
补钾：25%硫酸镁10ml+10%氯化钾20ml+0.9%NS20ml，静脉泵人，st 。 分析：
奥美拉唑：患者肠内营养已加至50ml/h，持续静脉泵人，已无需预防应激性溃疡，故停用。 2007-12-14 Day37
患者神清，精神软，主诉腹痛，T 管呼吸，HR136次/分，R34次/分，BP153/87mmHg，T38.1度；腹腔引流为血性液体；HB8.17g/dl；腹腔液培养结果示：鲍曼不动杆菌100%，对哌拉西林他做巴坦耐药，对头孢哌酮舒巴坦敏感；
低钾血症（血钾3.1mmol/L）；WBC18.9*10e3；BS149mg/dl。 药物治疗：
新鲜血浆400ml ，ivgtt ，st ；输注PRBC4iu ，ivgtt ，st ；停用哌拉西林他做巴坦针，改用头孢哌酮舒巴坦针2g+0.9%NS40ml，iv ，q8h ；静脉泵钾。今转至普通病房。 出ICU 诊断：
重症急性胰腺炎；呼吸衰竭；胆囊结石，胆囊炎
药物治疗总结
患者，女性，39y ，因“反复上腹痛7年，再发伴加重6天入院”入住ICU ，诊断：重症急性胰腺炎、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、呼吸衰竭、凝血功能障碍、胆囊结石，胆囊炎。入院后，行气管插管，呼吸机支持治疗；给予泮托拉唑针制酸；生长抑素14肽抑制胰腺分泌；乌斯他丁针胰酶；给予亚胺培南西斯他定针、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他做巴坦针、替考拉宁抗感染治疗并行培养及药敏试验及时调整抗生素；氟康唑针抗真菌；TPN 肠外营养；芬太尼镇痛；白蛋白注射液纠正低蛋白血症；甘草酸二铵及谷胱甘肽针保肝；于2007-11-13行外科手术清除坏死组织；氨溴索化痰；短肽型肠内营养剂空肠营养；输注新鲜血浆及浓缩RBC ；纠正水电解质平衡等治疗后，患者病情稳定，转至普通病房继续治疗。
回顾整个药物治疗过程，有以下几点体会：
1. 对于重症急性胰腺炎的患者来说何时给予TPN 肠外营养比较好？有回顾研
究表明SAP 患者在入院后24小时内即开始肠外营养将对预后不利，而在全面液体复苏后再应用肠外营养则可改善预后。
2. 对于输注TPN （含250ml 脂肪乳剂）的患者，应该定期监测甘油三酯及血糖，
该患者在入院是甘油三酯正常，入院后随着病情的恶化及TPN 的输注，第4天甘油三酯升至600mg/dl以上，停用TPN 中的脂肪乳剂，TG 逐渐下降。 3. 丙氨酰谷氨酰胺在严重肾功能不全的患者、严重肝功能不全患者中禁用。 4. 甘草酸二铵注射液其禁忌症之一就是严重低钾血症，对于该患者来说，低
钾血症难以纠正，用该药品易引起低钾血症，对于这样的患者来说用该药品是否合适？
5. 对于胰腺炎的患者，我们应选用抗生素主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位,
采用能通过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、甲硝唑、亚胺培南等，选用替考拉宁是否合适？
6. 对于重症胰腺炎的患者，应早期的给予肠内营养（空肠给药）。
7. 对于重症胰腺炎的患者，根据病情应尽早给予机械通气，并行腹腔引流，
有利于感染控制。
参考文献：
药品说明书 美康2006 临床药物治疗学 马丁代尔大药典
作者简介：范芳芳（1980-），女，主管药师。研究方向：临床药学。 Email：fangfang20090205@sina.com.cn。
主要实验室指标
11. 12
2. 76
157
120
1. 961. 931. 931. 741. 81. 932. 062. [***********][***********][1**********]3. 293. 322. 732. 553. 523. 683. 374. 423. 934. 314. 834. 164. 44
136
11. 1311. 1411. 1511. 1611. 1711. 1811. 1911. 2011. 2211. 2311. 2411. 2511. 2611. 2711. 284. 19
1324. 29
12897942. 092. 082. 032. 08
D a t e 11. 711. 811. 911. 1011. 11
K 4. 165. 274. 123. 152. 78
N a [***********]133130143
C L 111
1. 991. 981. 811. 98
[***********]2210998104
C a 1. 691. 661. 61. 651. 87
B U N [***********][***********]91299电
153
25. 526. 624. 927. 729. 1137156
C r 3. 53. 94. 13. 63. 93. 82. 11. 610. 90. 70. 70. 60. 50. 50. 40. 40. 40. 40. 30. 4118110178
29. 2160
31. 7146
30. 1119202
26. 526. 113527. 3
解
2727. 621. 121. 324. 425. 2
G l u [***********][1**********]8
质
A l b 21. 626T B 2. 11. 73. 231. 211. 83. 233. 22. 122. 62. 12. 82. 22. 42. 82. 9D B 1. 40. 9
14. 61015. 820. 951. 53635. 5
2. 21. 50. 90. 711. 81. 71. 61. 21. 11. 91. 51. 41. 21. 41. 71. 736373430. 828. 249. 1A L T 17991. 322. 7
A S T [***********][**************]07. 6
2934. 3
6. 46
93. 892. 2
33. 525. 318. 219. 3404. 4337. [**************]5
17. 619. 3193
18. 2256
15. 9224
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17. 8
10. 5
93. 7
215
14. 7
28. 6
25891. 7 91. 2
[1**********]1. 5
[1**********]. 7
466
211297
21. 2
10. 514. 330520. 4
8. 410. [***********]61514
T G 4484. 2641. 2
血W B C 18. 614. 713. 214. 421. 4
常
92. 992. 4
H B 13. 79. 811. 910. 38. 998. 019. 18. 88. 17. 77. 9998. 210. 8
94. 4
规 N %79. 897. 790. 581. 595. 2
凝
1515. 7
34. 140. 615. 1
43. 9
P L T [***********]250205
血P T 22. 92616. 41515. 8
功A P T T 46. 979. 943. 542. 150. 9
3. 17063. 866. 372. 198
. [**************]72酶粉
能淀
51