妇儿科标准化病人问诊模板 -医学生 - 范文中心

妇儿科标准化病人问诊模板 -医学生

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以下病例仅为本科阶段考试时要求的常见病。

妇科

一、您好,我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生,我姓王。今天我来为你接诊,请问你贵姓,叫什么名字,今年多大年纪,结婚了吗,老家是什么地方的,什么民族,您是做什么的,在哪里工作?

二、这次来看病,主要是哪里不舒服,怎么了?

(主诉:小肚子疼、停经、阴道出血或者月经量大)哪边疼?什么时候开始的?多长时间了,疼的很厉害吗?怎么个痛法,是坠着痛,撕裂一样痛,还是剧烈的痛?手放在肚子上突然拿起来疼吗?疼痛前,您做什么事情了吗?除了右/左下腹痛还有别的地方疼吗?疼的时候,恶心,呕吐了没有?是否昏倒过?(异位妊娠有晕厥,休克等症状)是否摸到过下腹部有包块?阴道流血了吗?多吗?什么颜色?(宫外孕色暗红量少)(月经量大可以从这开始问)您多大年龄来的月经,多长时间来一次,一次多长时间。你平时月经规律吗,本次月经是什么时候?是按时来的吗,经期时间和以往比有什么变化,(如果停经,问是否怀孕)每次来月经肚子痛吗?腰后背疼吗?您白带多吗,有什么特殊的气味吗?腹部有肿块吗?腹痛时,自己发热/怕冷吗,发烧吗?您用什么方法避孕?最近大小便怎么样,(尿频,排尿困难,便秘等),最近有乏力,气短,心慌的症状吗,你朋友说没说你脸色最近有什么变化?以前您看过妇科病吗,有什么妇科病吗?怎么治的?用什么药了?饮食睡眠怎么样?身体见瘦没?有高血压,糖尿病吗?

三、既往史:

以上我了解了您这次得病的情况,为了诊断,我想了解一下您过去的身体情况,总的来说怎么样?得过什么大病没有?得过肝炎结核伤寒等传染病没?以前动过手术没?何时接种或服用过什么疫苗吗?食物药物有什么过敏的吗,比如青霉素?

四、个人史:

出生在什么地方?一直在那生活吗?工作多少年了,平时吸烟饮酒吗,多少年了,每日各多少?多大年龄结的婚,家庭生活挺好呗,你爱人身体怎么样,几个孩子,多大岁数生的小孩,是顺产还是剖腹产,孩子身体怎么样,您的父母呢?(如果不在多大年龄去世的,什么病。)家里有什么遗传疾病吗,比如高血压,糖尿病什么的?

五、您有医保吗?是本市医保还是外地医保,是基本的医疗保险还是商业医保还是铁路医保?

六、总结:我基本了解了您的病情,目前来看你得的是……病可能性比较大,下面我还要给你做一下相关检查(比如B超或者HCG、孕酮测定)以便确诊你的疾病,请您配合一下好吗?

儿科

一、您好,我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生,我姓王。今天我来为你接诊,请问你是他的什么人,平时经常带孩子吗?您的孩子叫什么名字,几岁了,你们老家是什么地方的,什么民族?

二、这次来看病,孩子主要是哪里不舒服,怎么了?

(主诉为发烧,咳嗽、气促或者坏肚子等)发烧,咳嗽,气促都多长时间了,之前有什么诱因吗?(如:着凉1天),孩子发烧最高烧到多少度,有下降的时候吗,体温在多少度之间波动?持续几天了?

发烧时孩子有全身得瑟的表现吗,抽过没?孩子咳嗽频繁吗,有痰吗?如有问什么颜色痰,带不带血丝等。什么时候开始出现气促的,去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗?孩子恶心吐过吗?孩子肚子疼吗,坏肚子了吗,最近有没有烦躁不安的时候?小孩最近尿尿怎么样,次数多吗,尿量怎样,尿尿的时候自己说过疼没?孩子有没有皮疹?小孩的饮食睡眠最近怎样?

三、既往史孩子以前身体怎么样?总生病吗?

四、出生史:孩子出生时是否是顺产?这个孩子是第几胎第几产,出生时体重多少,有没有褥疮?

五、生长发育史:几个月会抬头,几个月会坐,几个月会爬,几个月会走,几个月出的牙?

六、喂养史:是否是母乳喂养,几个月加的蛋黄七、预防接种史:何时接种或服用过什么疫苗吗?

八、传染病史:得没得过传染病,像肝炎结核什么的?

九、家族史:孩子父母身体都还挺好的呗?

十、过敏史:孩子有什么用药过敏或者食物过敏的吗?

十一、有保险吗,什么保险?

十二、我基本了解了孩子的病情,我初步判断他的得是小儿肺炎/小儿腹泻,下面还要进行一些常规检查才能确诊病情,谢谢您的配合!

原作者:

武子


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