附件1：
吉林省异地就医即时结算知情同意书（海南省）
根据相关政策规定，我们对办理海南省异地就医即时结算的相关事宜进行了归纳（包含但不限于以下内容，如您欲了解更详尽政策，请全面查阅相关文件）。在您决定是否选择海南省异地就医即时结算之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解选择该项待遇后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请吉林省社会医疗保险管理局相关工作人员给予解释，帮助您做出决定。
1、首次办理海南省异地就医即时结算手续的，自办理完毕后1个月内为待遇审核期，异地居住人员诊断明确的慢性病常规门诊用药、治疗，享受异地就医待遇，住院待遇不开通。如突发疾病可按照急诊有关规定执行。待遇审核期满后，异地住院待遇开通。
2、首次办理海南省异地就医即时结算手续的，自办理手续后，6个月内不得变更，满6个月后享受待遇的地点一个自然年度内可以在参保地（吉林省）和居住地（海南省）之间自由变更两次。
3、变更居住地或未参加吉林省社会医疗保险管理局复审的，再次办理时视同首次办理。
4、海南省发生的门诊费用: 个人先行全额垫付费用后，持相关报销材料回吉林省社会医疗保险管理局进行报销，按吉林省医疗保险“三个目录”及吉林省省直待遇支付标准享受待遇。
5、海南省发生的住院费用：直接使用海南省社会保险事业局发放的异地就医结算凭证进行住院治疗，出院时在医院即时结算。参保人员在医院结算时，按海南省医疗保险“三个目录”及吉林省省直待遇支付标准享受待遇，缴纳由应个人负担的费用，其余应由基金支付的费用由吉林省社
会医疗保险管理局与海南省社会保险事业局结算。
6、海南省急诊费用：按照急诊有关规定执行，个人先全额垫付费用后，持相关报销材料回吉林省社会医疗保险管理局进行报销，按吉林省医疗保险“三个目录”及吉林省省直待遇支付标准享受待遇。
7、选择海南省异地就医结算人员，自办理手续后，封锁本地医疗保险待遇，除到吉林省社会医疗保险管理局报销外，不得以任何形式使用吉林省省直社会保障卡（医保卡）。
8、如异地居住人员需变更或终止海南省异地就医结算待遇的，持吉林省省直社会保障卡（医保卡）到吉林省社会医疗保险管理局办理变更。
9、办理海南省异地就医即时结算待遇的人员，只能在吉林省社会医疗保险管理局发布的《海南省各市县异地就医定点医院名单》内的医院享受医疗保险待遇。
10、选择此结算方式后，由于各地政策法规、医疗保险管理方式、费用结算方法等方面的不同，将会导致参保人员获得的医疗保险待遇的差异，我们在实际操作中尽量缩小这种差异，但从目前的情况看仍不能完全消除这种差别。
吉林省社会保险医疗保险管理局
二〇一一年
我对吉林省省直医疗保险相关政策已经知晓，在自愿的前提下，我决定同意在履行全部义务的情况下，享受吉林省社会医疗保险管理局关于异地就医即时结算的相关待遇，并为此承担责任。
申请人： 日期： 年 月 日 联系电话：
参保人所在单位： （印章）
单位经办人： 联系电话：