曲靖市新型农村合作医疗大病保险
实施细则（试行）
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 根据《曲靖市城乡居民大病保险实施意见（试行）》
制定本实施细则。
第二条 建立新型农村合作医疗（简称新农合）大病保险制
度坚持以人为本，统筹安排；积极探索，全面试行；政府主导，专业运作；风险共担，持续发展；统筹城乡，统一政策；政策衔接，即时结报；强化监管，提升服务的原则。
第三条 新农合大病保险实行市级统筹，在全市范围内，参
加新农合的农村居民可作为大病保险的参保人（以下统称参保人）。全市统一资金管理、统一工作制度、统一筹资标准、统一补偿比例。
第四条 曲靖市新型农村合作医疗管理服务中心（以下简称
市合管中心）负责本行政区域内新农合大病保险的组织管理和监督检查工作。
第二章 服务机构
第五条 曲靖市合管中心为参加新农合大病保险的参保人
统一向保险公司投保，由承保的保险公司按照协议和本细则要求
及时做好大病保险补偿服务工作。
第六条 承保的保险公司向市合管中心及各县（市、区）市
合管办派出业务人员，采用合署办公的形式开展新农合大病保险的管理与服务，提供一站式服务，提高理赔服务的质量和效率。
第七条 合管中心授予承保保险公司一定的新农合系统操
作权限，承保保险公司实时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用发生情况，对新农合大病保险补偿凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。
第八条 合管中心组织承保保险公司与定点医疗机构签订
合作协议，规范医疗机构和医务人员的服务行为。支持并授权 保险公司对医疗过程进行风险管控的一系列措施和行为。承保的保险公司应建立审核辑查队伍，对医疗机构的诊疗服务情况和参保人的情况进行监督，并及时通报发现的问题，对审核辑查出的医疗机构、医务人员或参保人的违规情况，合管中心要认真核实，按照协议及新农合管理的有关规定处理。
第九条 承保的保险公司要充分利用在全国各地与医疗服
务机构的合作优势，对转省级或省外就医的特殊疾病，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，使转诊患者能够及时得到合理诊治，有效解决“看病难”问题；对参保人在异地就医情况进行事中监控、核实就医事实、开展异地就诊医疗费用预审等监督工作。
第十条 新农合大病保险资金筹集、参保管理、业务流程与新农合基本一致（见附件1：新农合大病保险流程）。
第三章 资金筹集管理和用途
第十一条 新农合大病保险资金以原新农合统筹县（市）区为单位筹集，原则上按照每年度每参合人口30元的标准从统筹县（市）区新农合基金累计结余中列支；结余不足或没有结余的统筹县（市）区，从年度新农合统筹资金中予以安排，切块列支。
第十二条 商业保险机构承办新农合大病保险，大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户；年度内发生的亏损全部由乙方承担，但次年在制订方案时可根据实际情况提出调整意见。
第十三条 资金用途及合规费用范围
（一）资金用途：
1.支付新农合大病保险合规可补偿费用；
2.支付大病保险合同约定的商业保险机构运营成本和合理盈利。
（二）合规费用范围：原则上与新农合基本医疗保险同步确定，参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。
第十四条 各县（市）区参保费于每年的4月20日前统一汇划到市财政专户。
第四章 补偿标准与补偿办法
第十五条 起付线：新农合大病保险起付线为7000元，起付线每参保年度内只扣减一次。
第十六条 合规可补偿费用计算公式
新农合大病保险合规可补偿费用=[参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线]×分段补偿比例。
新农合大病保险合规可补偿费用实行“分段不分次累计计算”，累计产生的合规医疗费用达到那个段就按相应补偿比例计算。可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。
按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
第十七条 大病保险分段补偿比例
大病保险合规可补偿费用分段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）
参加新农合大病保险的参保人，在参保年度内在新农合定点的医疗机构住院，在新农合规定的病种、诊疗项目、用药目录及服务价格内发生的医药费用，按以上补偿比例进行补偿，年度累计补偿最高限额20万元。每一保险年度内，参保人累计赔付达到最高限额的，在本保险年度内承包保险公司对该参保人的保险责任终止。
第十八条 在全省新农合管理信息系统（大病保险系统）未健全完善，不能实行网络在线结报的，新农合大病保险的医药费用按以下程序赔付（见附件2）：
（一）到市外及省以上医疗机构住院的，先由个人垫付后，到县（市）区合管办与新农合基本医疗同时审核补偿，新农合基本医疗减免后还符合大病保险补偿的，再提供曲靖市新农合大病保险补偿审批表（见附件3），经县（市）区合管办审核确认后报承办保险公司审批，审批通过后及时补偿，资料不齐全的一次性告知补齐后及时申报补偿。
（二）在县内住院的，定点医疗机构在审核其合作医疗证时同时对是否参加大病保险标识进行审核，已经参加的要在报审新农合资料时予以注明，县（市）区合管办审核新农合基本医疗后，符合大病保险补偿的，通知本人按前款所述程序补偿。
第十九条 在新农合管理信息系统健全，可实行即时结报的，县（市）区同步实行大病保险现场补偿。全市范围内新农合定点医疗机构因特殊情况不能即时补偿的，定点医疗机构必须报市合管中心（合署办）同意方可进行手工结报。
（一）参保人住院时，定点医疗机构在审核参合信息，能验证符合的由定点医疗机构按新农合大病保险政策现场补偿，补偿后由各定点医疗机构与新农合基本医疗于每月25日前将所发生的医疗费用同时向县（市）区合管办申报，县（市）区合管办初审后报承办保险公司审核，于次月25日前向定点医疗机构支付上月应补偿医疗费。
（二）市级及市外也将逐步实现由定点医疗机构按新农合大病保险政策现场补偿，补偿后由定点医疗机构每月25日前向承办保险公司申报，承办保险公司审核后于次月25日前向定点医疗机构支付上月应补偿医疗费。
第二十条 为保障大病保险资金的及时拨付和兑现，同时减少资金往来流动的频次，在未实行现场补偿前，承包保险公司要预支一定的费用在县（市）区合管办，确保参保人及时得到赔付。实行现场赔付后，承包保险公司对医疗机构也要采取预付制，通过审核后当月符合赔付的大病保险资金除留下10%年终考核兑现外，其余资金于次月25日前必须拨付到各定点医疗机构。
第二十一条 到市级及市以外医疗机构住院的必须办理转院手续。参保人因病情确需转院的必须到市或县级定点医疗机构办
理，报市合管中心备案，市合管中心同时通报承包保险公司，以便承包保险公司提前监控、核实、预审。原则上转院要逐级进行，即先转市级、再转省级，特殊情况也可由县市级直接转省级。
第二十二条 不能实现网络审核和结算的，各县（市）区“合署办”在收到参保人提供的补偿资料有效、完整的前提下，自收到补偿申请之日起20个工作日内完成补偿。参保人外地住院出院后，原则上要在3个月内向“合署办”申报补偿。
第二十三条 新农合大病保险基金不予支付的范围：
（一）超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》和《云南省城镇职工》范围的药品费。
（二）未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》的费用。
（三）不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用；急诊或打工因不能办理转院手续到未经省、州、县合管办确认公布的非定点营利性医疗机构住院产生的费用。
（四）未经物价、卫生行政部门批准的医院自定诊疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。
（五）计划生育手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。
（六）有第三者或其他赔付责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用。
（七）参保人员在境外和含港澳台地区发生的医疗费用。
（八）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂名住院或不符合条件住院的费用；治疗期间与病情无关的费用；处方与病情不符的药品费用；超过规定处方用药量和带药量的费用。
（九）酗酒，服毒，自杀，自残，打架斗殴，机动车（包括电瓶车、助力摩托车）自伤产生的医药费用，违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。
（十）非医疗性费用：如保险费、陪护费、陪客水电费、陪客床椅费、空调费、出诊费、交通费、急救车费、出生证费、营养费等杂费。
（十一）非基本医疗性费用：各类美容、整形、染发、狐臭根治，安装假肢、假牙、假眼、假发，验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅等；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、理疗、磁疗、按摩、检查和治疗器械的费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。
（十二）病人使用的一次性生活消耗品：如：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等。
（十三）家庭病床、疗养院产生的费用。
（十四）其他新农合及新农合大病补充保险规定不能减免赔付的费用。
第二十四条 承包保险公司每月第一周内要将上月大病补充保险赔付清单和有关报表报送市合管中心，每季度向市合管中心报送新农合商业大病保险运行情况分析报告。
第五章 法律责任
第二十五条 新农合大病保险经办人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人可向卫生行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
（一）违反大病保险管理规定，造成基金损失的。
（二）贪污、挪用大病保险基金的。
（三）玩忽职守、以权谋私的。
（四）违反《中华人民共和国保险法》等法律法规的。
（五）其他违反有关规定的。
第二十六条 定点医疗机构及其医务人员要严格执行《曲靖市新型农村合作定点医疗机构管理办法》及《曲靖市新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核评审办法》，违反相关规定的，对定点医疗机构及其当事人追究相应责任，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
第二十七条 参保人有下列行为的，取消其参保资格，造成新农合大病保险资金损失的，追回损失，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
（一）不具备参加曲靖市新农合大病保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。
（二）将《新型农村合作医疗证》借给别人使用的。
（三）陈述虚假病史骗起新农合商业大病保险资金的。
（四）利用虚假材料骗取新农合大病保险资金的。
（五）违反《中华人民共和国保险法》等法律法规的
（六）其他违反相关规定的。
第六章 保险责任
第二十八条 曲靖市新农合大病保险由统一承保的保险公司自负盈亏。年度内发生的亏损全部由承保的保险公司承担，但次年在制定方案时可根据实际情况提出调整意见，市合管中心应根据实际情况予以采纳并逐级上报。年度运行结余的作为新农合大病保险资金，返回新农合大病保险财政专户滚存使用。
保险费结余额=全年累计征缴汇划保费－全年累计支付赔款-运营实际成本和利润率。
第二十九条 新农合大病保险运行所需的全部费用由承保的保险公司承担，在前款“运营基本成本”中列支，超支的从公司利润中弥补，不冲减前款规定的“保险费结余额”。费用主要包括：
（一）支付各县（市）区一定数额的启动经费。
（二）支付筹资经费：各县（市）区新农合大病保险参保人数达到95%以上的，每参保1人兑现工作经费 元，各县（市、区）参保费上划后即兑现。参保率90%以下的不予兑现工作经费。
（三）全市每年安排 万元以奖代补资金作为县（市）区合管办的工作经费，由市合管中心及承包保险公司按照实施细则制定具体考核办法年终考核后兑现。
（四）合署办公后所有新农合大病保险的经办经费，包括人员经费、培训经费、宣传经费、业务办公经费等。
第三十条 新农合大病保险政策根据收支平衡、略有结余的原则确定保障水平，要保持相对稳定，赔付比例在一个参保结算年度内不得调整。根据运行情况，在下一个年度内可根据实际情况由市合管中心提出调整意见后报市新农合管理委员会讨论批准执行。
第七章 附 则
第三十一条 市合管中心统一与中标的保险公司签订合作协议，双方根据协议要求，履行相应义务，在此细则基础上制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等，确保全市新农合大病保险工作的顺利实施。
第三十二条 市合管中心、保险公司、参保人、医疗机构间发生有关新农合大病保险争议时，由争议各方协商解决；协商不成的，可提请市新农合管理委员会协调；仍然不能协商的，可提请仲裁或向人民法院起诉。
第三十三条 本实施细则由市合管中心负责解释。 第三十四条 本实施细则自印发之日起施行。 附件1：曲靖市新农合商业大病保险资金流程图 附件2：曲靖市新农合商业大病保险赔付流程图 附件3：曲靖市新农合商业大病保险赔付申请表
附件1：
曲靖市新农合商业大病保险基金流程图
注：虚线表示实行现场赔付后
附件2：
曲靖市新农合商业大病保险赔付流程图
（未实行现场赔付前）
附件3
新型农村合作医疗大病保险住院费用审批表
注：“个人自付费用”不含“不予减免费用”。本表一式三联，各县合管办、承包保险公司、患者各持一联