2016-04-05 来源：医脉通
慢阻肺 急性发作
复旦大学附属中山医院呼吸科宋元林教授在2016年3月11日分享了关于慢阻肺疾病急性发作的临床处理的精彩讲座，小编将主要内容进行了整理。
宋元林教授
宋教授是上海市教委特聘教授（东方学者）, 博士生导师，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任，上海市呼吸病研究所副所长，上海市呼吸病学会副主任委员，中华医学会呼吸病分会青年委员会副主任委员。Ｒespirology杂志副主编，Clinical Respiratory Journal副主编。
讲座主要内容分为以下4方面：AECOPD的定义和诱因；AECOPD的临床评估；AECOPD的治疗；COPD并发症的处理
AECOPD的管理纲要
定义：急性起病过程，患者呼吸系统症状恶化超过日常变异范围并需改变葯物治疗。
病因：病毒和细菌感染。1/3病因难以确定。
治疗目标：减轻急性加重的影响，预防再次急性加重发生。
支气管扩张剂：SABA 和/或SAMA
全身激素和抗生素：缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，减少早 期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间。
AECOPD的预防：戒烟、流感和肺炎疫苗、掌握吸入装置用法、单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸入激素、使用磷酸二酯酶-4抑制剂。
AECOPD的诱因：
1、呼吸道感染：包括细菌和病毒等
· 50%AECOPD患者下呼吸道存在细菌，部分在稳定期存在下呼吸道细菌定植
· AECOPD患者鼻在细菌负荷增加，且患者新菌株的获得与急性加重相关
2、空气污染。
3、约1/3病因不明。
4、合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、气胸和胸腔积液等。
5、维持治疗的中断也被发现可以导致急性加重。
AECOPD的诊断
· 诊断完全依赖于临床表现
· 即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/ 或咳痰情况）超过日常变异范围
· 未来可能会有一种或一组生物标记物可用来进行更精确的病因学诊断
AECOPD的评估
病史
FEV1严重程度；症状加重或出现新症状的时间；既往急性加重次数（总数/住院次数）；合并症；目前治疗方法；既往机械通气使用情况。
体征
辅助呼吸肌参与呼吸运动；胸腹矛盾运动；进行性加重或新出现的中心性紫绀；外周水肿；血流动力学不稳定；意识障碍。
AECOPD辅助检査
痰培养：初始抗生素治疗无效，需进行痰培养。
脉氧或动脉血气：用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需机械通气。
心电图：有助于诊断合并心脏疾病。
血常规：有助于发现RBC增多（HCT＞55%），贫血或WBC增多。
生化检查：有助于发现电解质紊乱和血糖增高。
急性加重期间不推荐行肺功能检査，因患者无法配合且检查结果不够准确。
AECOPD的鉴别诊断
肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心率失常。
AECOPD的影响
AECOPD的门诊治疗
适用于轻中度AECOPD
支气管扩张剂:
· 适当增加支气管舒张剂的剂量和频度
· 加用抗胆碱能药物: 如噻托溴胺，吸入治疗
· 给予数天较大剂量的雾化治疗
糖皮质激素：
· 全身用激素促进病情缓解和肺功能的恢复
· 基础FEVI ＜50%预计值，可口服泼尼松龙，每日30-40mg，疗程5天
· 雾化或粉末吸入
抗生素:
· 症状加重且有脓性痰者，酌情使用抗生素
· 根据肺功能状态，兼顾有无绿脓杆菌感染的因素，及当地细菌流行趋势，选用抗生素
AECOPD就诊或入院的潜在指征
初始药物治疗急性加重失败；有严重的伴随疾病：如心衰或新出现的心律失常；COPD症状显著加剧，突然出现的静息状态下呼吸困难；频繁的急性加重；高龄；家庭治疗无效。
病情重但不危及生命的AECOPD处理
AECOPD住院治疗措施
短效支气管扩张剂：甲基黄嘌呤；机械通气：无创与有创；糖皮质激素治疗：口服/静脉/吸入；抗生素；控制性氧气治疗
短效支气管扩张剂
糖皮质激素
AECOPD患者全身使用糖皮质激素可以：
· 缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症（A类证据）
· 降低早期复燃、治疗失败的风险，缩短住院时间。
推荐使用强的松30-40 mg/日，疗程5天。
首选口服糖皮质激素，也可单独雾化吸入布地奈德，8 mg布地奈德=40 mg泼尼松龙。
抗生素
用于AECOPD存在细菌感染征象时，如脓痰增多。
用于伴有咳嗽加重和咳脓痰的中重度AECOPD患者，抗生素使短期死亡率减少77%，治疗失败率减少53%，脓痰减少44%。
机械通气（有创或无创）的AECOPD患者，不用抗生素引起死亡率增加，继发院内获得性肺炎发生率增加。
抗生素应用：Anthonisen标准
包括：1）气促加重，2）咳嗽痰量增加，3）脓性痰
病情危重需要机械通气时：使永抗生素。 抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。 推荐治疗疗程：5?10天。
I类患者
同时具有三个标准推荐使用抗生素。
II类患者
具有两项标准：有脓性痰-推荐使用抗生素；无脓性痰-不推荐使用抗生素。
III类患者
仅具有一项标准不推荐使用抗生素。
病情危重需要机械通气时：使用抗生素。
抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程：5~10天。
机械通气支持
COPD合并症的处理
· COPD常有合并症，对预后有显著影响。
· 合并症不改变COPD的原有治疗方案，同时治疗合并症治疗与患者是否合并COPD无关
· 骨质疏松症和抑郁症是COPD的重要合并症，常漏诊，与健康状况不佳和疾病预后相关
· 肺癌已被证实它是轻度COPD死亡的常见原因
· 常合并肺动脉栓塞
COPD合并心血管疾病(CVD)
最为常见的和最为重要的合并症：缺血性心脏病、心力衰竭、高血压等。
合并缺血性心脏病（IHD）
1、按照IHD指南治疗
2、治疗心绞痛或心肌梗死，β阻断剂有指征。选择性β1阻断剂是安全的，但证据较少。
3、若β1阻断剂有指征时，利大于弊， 即使重症COPD患者也如此。
合并心力衰竭（HF)
1、按照HF指南治疗
2、选择性β1阻断剂治疗显著改善生存率，是安全的
3、选择性β1阻断剂的临床优越性高于潜在风险，及时在重症COPD患者中也如此。
COPD与感染
· COPD常发生下呼吸道感染（急性和慢性），对COPD进展产生很大影响，是一项重要合并症
· AECOPD反复发生，常与急性细菌和病毒感染相关
· COPD反复并发肺炎，与吸入糖皮质激素的增加有关
· 器官炎型COPD比肺气肿型更易发生感染
小结
· GOLG指南仍然为全球多数国家认可
· 但由于其过于宽泛，开始出现表型指导下的个体化治疗方案
· 各个国家参照GOLD制定自己的 方案
· ICS的使用较前多样化
· 激素使用有新的规范
· 评估更加多元化
· COPD患者全身炎症是肺部炎症的“溢出”
· 控制COPD患者肺部炎症，可改善患者的肺功能和生活质量