小儿脓毒症
钱素云
王荃（首都医科大学附属北京儿童医院急救中心
100045）
Q I A N Shu-y un
W A N G Q uan
脓毒症是危重患儿的重要死亡原因之一。在美上的年龄组，不同年龄组其生理值范围不同（各年国，严重脓毒症是儿童住院的第四大病因，为龄组生理参数见表1）。初生儿＜1周，≤1周新生PI C U 的首位死亡原因，美国每年死于脓毒症的儿儿＜1个月，1个月≤婴儿＜1岁，1岁≤学龄前儿童童约4400人[1～3]。近年来随着对脓毒症及脓毒性休＜6岁，6岁≤学龄儿童＜12岁，12岁≤青少年＜18克研究的不断深入，关于小儿脓毒症、严重脓毒症岁。初生儿不包括早产儿
[4～7]
。
以及脓毒性休克的定义、治疗等都有了更新的认由于小儿代偿功能较强，疾病早期多不出现血识。明确小儿脓毒症的新概念、诊断及治疗对提高压下降，低血压是出现较晚、且提示失代偿的体脓毒症患儿的生存率及生存质量均十分重要。
征，在低血压出现以前休克可能已经发生[7]，因此体循环低血压不作为小儿脓毒性休克诊断的早期依1小儿脓毒症定义
据。脓毒性休克定义为脓毒症伴心血管功能障碍2002年初在美国举行的国际小儿脓毒症联席会
（Seps i s +C ardi ovas cul ar D ysf unct i on) ，属于议上，20余位专家以成人脓毒症的定义为基础，根严重脓毒症范畴。
据小儿各年龄组的生理特点，提出了儿童感染（I nf ect i on ）、脓毒症（Seps i s ）、严重脓毒症2小儿脓毒症的治疗
（S ever e Seps i s ）、脓毒性休克（Sept i c Shock) 在过去的几年中，诸如低潮气量通气治疗、早
和器官功能障碍（O r gan D ys f unct i on ）的概念，期目标性治疗、小剂量中疗程糖皮质激素治疗等得并经由美国危重症医学会（SCCM ）、美国儿科学到了循证医学的评估，且在临床逐渐得到推广。而会（A A P ）核准，且最终于2005年1月正式发表[2]
连续性肾替代治疗、免疫调控治疗等手段则需经临（见表1）。
床试验进一步证实其疗效。
由于不同年龄组儿童受侵袭性感染风险的差异由于脓毒症病情凶险、进展迅速，尤其是脓毒性、抗生素治疗的特殊性以及循环、呼吸系统发育性休克致死率极高，因此一旦脓毒性休克成立，必的特点，该定义将儿童划分为6个临床和生理意义
须立即采取积极有效的治疗措施以尽早改善器官组
表1
各年龄组生理参数和实验室变量（低值取第5百分位，高值取第95百分位）
[2]
年龄组
心率（次/分）
呼吸频率白细胞计数收缩压心动过速
心动过缓（次/分）103
/mm 3
mmHg ～1周＞180＜100＞50＞34
＜65～1月＞180＜100＞40＞19. 5或＜5＜75～1岁＞180＜90＞34＞17. 5或＜5＜100～6岁＞140NA ＞22＞15. 5或＜6＜94～12岁＞130NA ＞18＞13. 5或＜4. 5＜105～18岁
＞110
N A
＞14
＞11或＜4. 5
＜117
住：N A ：不适用
继续医学教育第22卷第1期
专家讲堂
作者简介
钱素云，女，主任医师、副教授、硕士生导师，中华医学会北京急诊学会委员，中华急诊学会危重症分会委员，中国超声医学工程学会颅脑分会委员及秘书长，中华医学会医疗事故技术鉴定成员，北京市科学技术进步奖励评审委员会委员。
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44表2
全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克定义[2]
全身炎症反应综合征（SI R S)
至少出现下列4项标准中的2项，其中1项必须包括体温或白细胞计数异常：
◆中心温度＞38. 5℃或＜36℃
◆
心动过速，平均心率＞同年龄组2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激）或不可解释的持续性增快超过0. 5～4小时
◆
或＜1岁出现心动过缓，平均心率＜同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经及及先天性心脏病，也未使用阻滞剂药物）；或不可解释的持续性减慢超过0. 5小时
◆平均呼吸频率＞同年龄组2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）◆
白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞＞10%
感染
◆存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或P C R ）的感染；或与感染高度相关的临床综合征
◆
感染的证据包括临床检验、X 摄片或实验室检查的阳性结果（如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片提示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）
脓毒症
SI R S 出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症
脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，急性呼吸窘迫综合征，2个或更多其他器官功能障碍（见表3）脓毒性休克
脓毒症合并心血管功能障碍（见表3）
表3
器官功能障碍标准[5]
心血管功能障碍
1小时静脉输入等张液体≥40m l /kg 仍有：
◆血压下降且＜该年龄组正常值5百分位或收缩压＜该年龄组正常值2个标准差以下或 ◆需用血管活性药物才能维持血压于正常范围（多巴胺＞5μg
kg -1m i n -1）或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、
去甲肾上腺素 ◆具备下列中2项：
不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失＞5m Eq/L 动脉血乳酸增加：为正常上限的2倍以上 无尿：尿量＜0. 5m l g
kg -1m i n -1
毛细血管再充盈时间延长：＞5秒 中心与周围温差＞3℃呼吸
◆PaO 2/FI O 2≤300m m H g ，无青紫型先心病，病前也无肺部疾病 ◆PaC O 2＞65m m H g 或超过基线20m mH g 以上
◆证明需要高氧或FI O 2≥0. 5才能维持血氧饱和度≥92% ◆需紧急侵入或非侵入性机械通气神经
◆G l as gow 昏迷评分≤11分
◆精神状态急性改变伴G l as gow 昏迷评分从基线下降≥3分血液
◆血小板计数＜80000/mm 3或在过去3天内从最高值下降50%（适用于慢性血液或肿瘤患儿）
◆国际标准化比值＞2（标准化的PT ）肾脏
血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上，或较基线增加2倍肝脏
◆总胆≥4m g/dl （新生儿不适用） ◆A LT 为同年龄正常值上限2倍及以上
C ONTI NU I NG M E D I CA L E D U CA TI O N V ol . 22. N o . 1
织灌注，特别是内脏器官灌注，纠正组织缺血，降低死亡率。2. 1液体复苏
尽快建立静脉通路（以中心静脉最佳) ，但小儿静脉穿刺较困难，当经90秒3次静脉穿刺失败即应行骨髓输液。充分的液体复苏是降低脓毒性休克病死率的最关键措施，与预后密切相关。液体复苏推荐起始量从20m l /k g 开始，时间为10～20分钟；第1批液体输注完毕后应对脉搏、心率、血压、尿量、毛细血管再充盈时间（CRT ）、意识水平、中心静脉压等进行评估以决定是否继续补液，如循环无改善，可继续补液，每一剂完毕后都必须对患儿的循环进行评估以指导下一步治疗。对小儿而言，血压不是评估液体复苏是否足够的可靠指标[8]，肝脏增大则是液体复苏充足的指标之一。液体复苏的初始剂量常可达40～60m l kg -1
h -1，甚至可
以更多[9，10]。大量输液并不会增加脑水肿、急性呼
吸窘迫综合征的发生率。
进行液体复苏时可以选择晶体或胶体液。有随机对照临床研究显示，用胶体液或晶体液复苏登革热休克患儿时，其死亡率无显著性差异，但用乳酸林格氏液复苏的患儿其恢复时间有所延长。胶体液可能更适于脉压差小的患儿。
由于脓毒症患儿的毛细血管渗透性增加，可出现持续渗漏，其增加的液体需求量可持续数天。因此对该类患儿应该继续和维持补液。此时注意监测血气、生化等，保持内环境稳定。红细胞比积＜30%时，可以适当输血，以尽量维持血红蛋白在100g /L 以上。在该阶段仍需评估循环情况，以判定液体性质及量是否合适。2. 2血管活性药物
在适当容量复苏后，休克仍难以纠正时，应考虑使用血管活性药以提高血压，改善脏器灌注；若血压过低，可在液体复苏的同时给予血管活性药物。小儿脓毒性休克可表现为低排高阻型、高排低阻型、低排低阻型。液体复苏难以纠正的低血压，可将多巴胺作为首选药物，通常以5g
k g -1
m i n -1静点，并可根据血压等逐渐增
加剂量至10g
kg -1
m i n -1；若仍无效，可能存
继续医学教育第22卷第1期
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在多巴胺抵抗，可继续增加多巴胺剂量（需低于20g k g -1m i n -1），而肾上腺素（0. 05～2g kg -1m i n -1) 或去甲肾上腺素（0. 05～2
g
k g -1
m i n -1) 对多巴胺难以逆转的休克可能
有效[7]，若仍无效应考虑儿茶酚胺抵抗。此时可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂，如米力农0. 25～0. 75g
k g -1
m i n -1持续静点。有研究报道，肾
脏剂量的多巴胺虽然有利于增加尿量及肌酐清除率，但对预防急性肾衰竭、降低急性肾衰竭的病死率并无效，且无肾保护作用[11]。多巴酚酊胺对低心输出量患儿有效。由于肾上腺素可增加耗氧量、降低肾小球滤过率，而去甲肾上腺素可改善血流动力学和内脏缺血缺氧状况、增加尿量及肌酐清除率、增加外周血管阻力以提高血压，因此去甲肾上腺素在脓毒性休克的治疗的应用日益广泛。值得注意的是，由于儿茶酚胺的个体差异较大，因此治疗应个体化。休克时对血管活性药物疗效的评价不能仅以血压是否升高为标准，而更应着重于是否改善器官灌注。
通过液体复苏和使用血管活性药物，我们期望达到的早期治疗目标是C R T ＜2秒，脉搏正常且外周和中心脉搏搏动无差异，肢端温暖，尿量＞1m l
kg -1
h -1，意识正常，乳酸降低，酸中毒
改善，上腔静脉或混合静脉血氧饱和度（SvC O 2) ＞70%。
2. 3糖皮质激素
目前有关小儿脓毒性休克糖皮质激素的适宜剂量、合理使用时机等仍有争议，理论上应根据肾上腺皮质功能的检查结果来指导用药。大剂量短疗程的激素治疗在成人的多项研究中已证明是无益甚至有害的，提倡小剂量中疗程的激素治疗。儿科以选择琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙为佳。建议氢化可的松剂量3～5m g k g -1
d -1，甲基强的松龙
2～3m g
kg -1
d -1，疗程5～7天。
2. 4控制感染和病灶清除
细菌、真菌或其他感染是脓毒症和脓毒性休克的始发因素。及时有效地控制感染对治疗脓毒性休克十分重要。合理有效地使用抗生素有利于提高脓毒性休克的生存率。对脓毒性休克患儿宜于选用广谱、高效抗生素，可联合用药，尤其病原不明时更
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学习提纲
1．掌握小儿脓毒症定义。2．掌握小儿脓毒症的治疗。
3．了解糖皮质激素在治疗小儿脓毒性休克方面的争议。
46可联合用药以加强抗感染。应尽早进行病原学检查，以明确病原针对性治疗，并积极寻找感染灶、及时清除，必要时可手术治疗。2. 5凝血障碍的治疗
凝血功能紊乱是脓毒性休克的重要病理生理改变。由于凝血紊乱与炎症反应之间有正反馈效应，可形成恶性循环，因此抗凝治疗也是治疗脓毒性休克的关键之一。应及早治疗，可给予小剂量肝素5U kg -1
h -1，持续静点。近年来，随着临床研
究的日趋深入，活化重组人蛋白C 受到了人们的重视，但有关其副作用及确切适应症尚待进一步研究明确。
2. 6胃肠功能保护
脓毒症患儿出现胃肠出血的机率与成人相似[12]。对于机械通气的患儿，可使用H 2受体阻断剂以防治应激性溃疡的发生。2. 7其他综合治疗
对于脓毒性休克和/或并发急性呼吸窘迫综合征的患儿应及早进行机械通气。适当镇静和/或麻醉，将血糖控制于较稳定水平，避免过高或过低。营养支持，血浆置换或连续血液滤过等纠正内环境紊乱，保护重要脏器。适当给予静脉免疫球蛋白等免疫支持。酌情输血，使血红蛋白维持于正常或接近正常。对于深静脉置管的患儿应预防深静脉栓塞的发生。国外已将体外膜肺治疗应用于脓毒性休克及并发呼吸衰竭的患儿，但目前国内尚未开展该治疗。
参考文献1
W a t s on R S ，C ar ci l l o J A ，Li nde-Zw i r bl e W T ，et al ．The epi dem i ol ogy of s ever e seps i s i n chi l dren in t h e U ni t ed St at es [J ]．A m J R e s pi r C r i t C ar e M ed ，2003，167：695-701．2
Go l d s t e i n
B ，Gi r o i r
B ，Ra n d ol p h
A ，et
a l ．
I nt ernat i on al pedi at r i c s epsi s cons en s us conf er ence ：def i n i ti o ns for s ep s is an d o r gan d ysf un cti o n i n ped i at ri cs [J ]．Pedi at r C r it C ar e M ed ，2005，6：2-8．3
R a ndol ph A ．The pur p os e of t he 1
s t
I nt er n at i onal
s ep s i s for u m o n sep s i s i n i n f ant and ch i ldr en[J]．Pediat r C r i t C ar e M ed ，2005，6（Suppl ）：S1-S2．4
C ar ci l l o J A ，F i el ds A I ．C l i ni cal p r act i ce par am et ers f or hem od y nam i c s uppor t o f pedi at r i c and neonat al pat i ent s i n s ep t i c s hock [J ]．C r i t C ar e M ed ，2002，
30：1365-1378．
5
Par ke r M M ．Pat hop hys i ol ogy of
ca r di ova s cu l ar
dys f unct i on i n s ept i c s hock [J ]．N ew H o r i z ，1998，6：130-138．
6B ardel la I J ．Pediat ri c ad van ced l i f e s up por t ：a revi ew o f t he A H A r e co m m e nd at i on s [J ]．A m Fam Ph ys ，1999，60：1743-1750．
7D e Sw i et M ，Fayer s P ，Shi nebour ne EA ．Sys t ol i c B P i n a p opulat ion of inf ant s i n t he fi r s t year o f l i fe ：t he br om p t o n s t udy[J ]．Pedi at r i cs ，1980，65：1028-1035．
8C ar ci l l o J A ，D avi s A L ，Zar i t s ky A ．R ol e of ear l y f lui d res u s ci t at i o n i n pediat ri c s epti c s h ock [J]．J A M A ，1991，266：1242-1245．9Pow e l l
KR ，Suga r m an LI ，Es ke na zi
AE ，et
a l ．
Nor m a l i z at i on o f pl as m a ar gi ni ne v as o pr e s s i n co ncent rat ions w h en chil dren w i th m eningit is are g i ven m ai nt enance pl us r epl acem ent f l ui d t her apy[J]．J Pedi at r ，1991，117：515-522．10Cen e vi v a G ，Pas c ha l l
J A ，M a f f e i
F ，e t
al ．
H em odynam i c s uppor t in f l ui d-r ef r act or y pedi atr i c s ept i c s hock[J ]．P edi at r i cs ，1998，102：e19．11B el l om o R ，C hapm an M ，Fi nf er S ，et al ．Low dos e
dopam i ne i n p at i ent s w i th ear l y r enal dys f u nct i on ：a placeb o-co nt r o l l ed r and om i zed t ri al ．A us t ral ian an d New Ze al a nd I nt e ns i ve Car e Soci et y （A NZI CS ）C l i ni cal T r i al s G r oup[J ]．Lancet ，2000，356：2139-2143．
12G au vi n F ，D ugas M ，C h ai bou M ，et al ．The i m pact
of cli n i call y s ign i fi can t up per g ast rointest inal b l eed i n g i n a pedi at r i c int ens i ve car e uni t [J]．Pedi at r C ri t C a r e M ed ，2001，2：294-298．
试题
1．降低脓毒性休克病死率的最关键措施是（ ）
A ．充分的液体复苏B ．应用大剂量抗生素C ．血管活性药物的及时应用D ．胃肠功能保护E ．病灶清除
2．对脓毒性休克患儿控制感染的措施有（
）
A ．用广谱、高效的抗生素B ．联合用药
C ．尽早进行病原学检查D ．及时清除感染灶E ．以上都不对
3．对小儿而言，血压不是评估液体复苏是否足够的可靠
指标， 则是液体复苏充足的指标之一。
C ONTI NU I NG M E D I CA L E D U CA TI O N V ol . 22. N o . 1