２００９年第１３卷第６期
实用临床医药杂志
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣＩｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ
ｉｎ
Ｐｒａｃｔｉｃｅ
・１１５・
ｆｌ：Ｆ夕ｉ＇ＬＢ管癌影像学诊断进展
陈文娟，李澄，焦志云
（江苏省扬州市第一人民医院影像科，江苏扬州，２２５００１）
关键词：肝外胆管癌；影像诊断；进展中图分类号：Ｒ７３５．８
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７２－２３５３（２００９）０６－０１１５－０４
肝外胆管癌（ＥＨＣｃ）一般是指发生于自左右肝管至胆总管下端的胆管癌，约占肝外胆道肿瘤
能完整显示被肿瘤分隔的胆系结构，从而影响到肿瘤诊断分型［２－３ｌ。
的１／３，男性多发，早期症状不典型，出现症状时
大部分已属中晚期。临床主要出现进行性黄疸、脂肪泻、陶土样大便等胆道梗阻表现。肝外胆管
２超声检查对肝外胆管癌诊断的进展
超声以无创伤、可重复、简单、经济而成为诊断肝外胆管癌的首选方法。赵巧玲等【４】报道超声可较早发现胆管癌，对肝外胆管癌定位诊断准
确性、定性诊断准确性及敏感性分别为９３．６７％、
癌按病理分为结节型、浸润型和乳头型，以浸润型
多见；按发生部位分为肝门型即ｋｌａｔｓｋｉｎ瘤、肝外
胆管型即胆总管癌、壶腹型，以肝门型多见［１Ｉ。肝外胆管癌诊断一直是医学影像学研究的热点之一。确定肝外胆管癌部位、范围及其与周围脏器的关系是选择相应内外科治疗、介入治疗和其他
治疗方法的首要前提。
ｌ
８６．０８％和９５．００％。Ｎｅｕｍａｉｅｒ等㈨５认为超声检查为肝门部胆管癌首选检查方法，其可以了解胆
道和门脉的浸润情况，对手术分期很有价值。且有研究表明∞Ｊ超声在诊断肝内阻塞性黄疸与肝
Ｘ线检查对肝外胆管癌诊断的进展
目前常用的胆系Ｘ检查有经皮经肝胆管造
外阻塞性黄疸时有其独特的声像学特点，能很好的区分两者。由此可见超声检查对肝外胆管癌的诊断有其独特的优点。但传统的超声检查也有不
尽如人意的地方，其虽对显示病灶有价值，却在探
影（Ｐ１ｒＣ）和内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）。经皮经肝胆管造影（ＰＴＣ）为直接穿刺胆管，并注入对比剂造影显示胆管病变的检查方法。内镜逆行胰
胆管造影（ＥＲＣＰ）是在透视下首先插入内镜到达
测胆总管时因常受肠道气体干扰而效果不理想，整体勾画病灶与扩张肝内胆管关系能力有限，不
能清楚显示病变性质，给诊断带来一定干扰。
近年来医学超声技术发展很快，彩色多普勒
十二指肠降部，再通过内镜把导管插入十二指肠
乳头，注入对比剂造影显示胰胆管的检查方法。
超声、三维超声成像等已越来越广泛应用于胆道
肿瘤的诊断。应用彩色多普勒技术可区分扩张的
作为胆道梗阻疾病检查的金标准，ＰＴＣ、ＥＲ．ＣＰ或联合运用很久以来一直作为胆管癌术前分
型的主要工具。作为直接胆管造影检查方法，
胆管和门静脉，无血流信号的为扩张的胆管，有血流信号的则为血管；其配合二维超声显像为二维超声显像诊断胆道肿瘤增添了有力的超声指征和信息【Ｊ７｜。在恶性肿瘤的超声显像中，应用彩色多普勒技术不但可以发现肿瘤的边缘有血管走形、
围绕和向肿瘤内部伸入，而且在肿瘤内部也可发现有小动脉和小静脉的血流闪现，进而为临床的诊断和治疗提供可靠的依据。自然彩色多普勒技术也有局限之处，如不能客观显示胆管解剖及其
Ｐ１ｒＣ、ＥＲＣＰ具有良好的空间分辨率，能让临床医生准确了解肿瘤部位及范围；并且它们还能同时作为临床治疗手段，实施胆汁引流、植入支架等，故它们的临床应用价值不可替代。但它们的缺陷是有创性，可能导致患者出血、胆瘘、感染等严重并发症，作为单纯的检查方式不大容易被患者接
受。有些对造影剂过敏的患者也不宜用此方法检查。另外，ＰＴＣ、ＥＲＣＰ检查成功与否还受限于患
与周围组织的关系等。三维超声成像能提供比二
维超声更为丰富的诊断信息，三维超声最小透明
者自身情况、操作者技术、梗阻程度等，有时尚不
收稿日期：２００８—１１—２０
基金项目：江苏省扬州市社会发展科技基金资助项目（ＹＺ２００６０５９）
作者简介：陈文娟（１９８４一），女，江苏如皋人，硕士研究生。
万方数据
・１１６・
实用临床医药杂志
第１３卷
模式图像比传统的二维超声图像在显示胆管解剖上更清晰易见［８］。对于肝门部胆管癌，其可清楚显示左右肝管的相通情况；对于肝外胆道梗阻，其可准确地判断梗阻部位，客观地显示胆管解剖；对于壶腹周围癌，其可显示肿瘤侵犯胆管壁、胰头及周围大血管的情况。但三维超声成像在现阶段具有成像时间较慢、量化分析的信息不足、对病变较大者难以完全成像等缺点，相信随着三维成像技术的进步及图像分辨率的提高，三维超声必将在胆道肿瘤诊断及治疗中发挥更大的作用【９］９。另外，在介入超声领域，除了超声导向经皮经肝胆道造影和组织穿刺活检术外，还出现了超声内镜和管道内超声等新技术，弥补了普通超声诊断胆胰系统疾病的不足。
３
ＣＴ检查对肝外胆管癌诊断的进展
ＣＴ一直是传统检查胆系疾病的方法之一。
因其简单和无创性成为与超声检查并驾齐驱的诊
断胆系疾病的首选影像检查方法。ＣＴ图像是数字化图像，因此能够运用计算机软件进行各种后处理。ＣＴ图像后处理技术涵盖了各种二维显示技术、三维显示技术及其它多种分析、处理和显示技术。其中国内外文献报道过的用于诊断胆系疾病的二维显示技术包括多平面重建（ＭＰＲ）和曲面重组（ＣＰＲ）；三维显示技术有最大强度投影（ＭＩＰ）、最小强度投影（ｍｌＰ）、表面遮盖显示（ＳｓＤ）及容积再现技术（ＶＲＴ）等。近年来由于多层螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）的出现，特别是阴性法胆管成像融合图像后处理技术使其在胆系疾病定位及定性诊断的准确率有了很大提高，使得肝外胆管癌的早期诊断成为可能。
ＭＰＲ是胆系疾病诊断中常用的ＭＳＣＴ后处理技术，在对患者肝胆区进行一系列无间隔轴位ＣＴ扫描后，再用这些扫描数据重新组建的冠状
面、矢状面、任意斜面及任意曲面之重建图像，可以从不同角度显示胆总管及其与周围器官结构的关系，且可显示肿瘤在胆管内的生长形态，对胆管癌具有较高的诊断价值。王万旗等【ｌｏＪ报道ＥＲ．
ＣＰ后行Ｃ＇Ｔ检查及ＭＰＲ是诊断肝外梗阻性黄疸
的一种可靠手段。王礼同等【１１］报道ＭＳＣＴＭＲＰ
在阻塞性黄疸诊断应用中成像成功率为１００％，
定位和定性准确率分别为１００％和９７％；任克
等［１２］报道ＭＳＣＴＭＲＰ对胆道梗阻的病因诊断
为９７％。由此可见，在诊断胆系疾病中ＭＰＲ成
万方数据
像技术是轴位ＣＴ的良好补充。但ＭＰＲ像也有
不足之处【１１』，其不能显示胆系内等密度结石，因
结石与胆汁等密度，缺乏密度对比，当肝外胆管癌合并阴性结石时会给诊断造成一定干扰；其显示
胆管腔外肝脏等部位病变不如轴位ＣＴ像；极少数患者因屏气原因或胆汁稠密度高，缺乏明显密
度对比，可能会影响ＭＰＲ图像质量。
ＣＰＲ是ＭＰＲ的一种特殊形式，在ＭＰＲ基础
上沿胆管腔中心画一条曲线，将沿曲线的体积元资料进行重建而获得的图像。其不仅能显示胆管肿瘤本身，且能将走向迂曲、或者受到病变推挤移位的扩张胆管显示于同一平面，不受重建上下范围、胆总管弯曲、分叉走向的影响，所以其对扩张
胆管走行的显示优于ＭＰＲ。Ｎｉｎｏ—ＭｕｒｃｉａＬｌ３Ｊ、Ｅｂｓｅｒ【１４Ｊ等报道了ＭＳＣＴＣＰＲ对胰、胆管系统疾
病的诊断具有较好的使用前景，但他们未对此技
术在胆管梗阻定性诊断准确率作出评价；张旭升
等［１５】报道ＭＳＣＴＣＰＲ对胆管成像成功率为
１００％，对胆管梗阻的定位诊断和定性诊断准确率分别为１００％和９０％；同样有学者［１６］报道ＭＳＣＴＣＰＲ对胆管成像成功率为１００％，对肝外胆管癌梗阻部位可作出明确诊断，定位诊断和定性诊断准确率分别为１００％和９５．５％；杨立等【１７］直接得出ＭＳＣＴ结合薄层三维重建可较准确诊断肝外胆管癌。因此，ＣＰＲ在肝外胆管癌中对扩张胆总管的病因、范围、程度、阻塞部位的评估较横断面成像及ＭＲＰ成像优越，弥补了后两
者在此方面的缺憾。诚然ＣＰＲ也有其不足，沿胆管腔中心划线时必须划在胆管的中央，对操作者技术有一定要求；与ＭＰＲ～样，当结石与胆汁等
密度时，因缺乏密度对比，结石不能显示。
ＭＳＣＴ－ＣＰＲ阴性法胆管成像是一种新的非侵入性的ＣＴ成像技术，无须特殊体位扫描，成像速度快，操作简便，可实时显示，显像清晰、直观，可在同一平面显示走形迂曲的胆管，连续性强，可多角度、多方位观察胆管全程。有助于显示肝外胆
管癌的部位、范围及其与周围脏器关系等；同时其克服了过去使用胆道阳性对比剂受患者胆管压力
及肝功能影响的不足。此外，ＭＳＣＴ还可以测量胆管病变的ＣＴ值，特别是在增强扫描时依病变处ＣＴ值的变化，对肝外胆管癌胆管内病变的定性诊断价值较高。综合以上优点，可见ＭＳＣＴ—ＣＰＲ阴性法胆管成像技术为临床提供了新的诊断途径，提高了肝外胆管癌定位及定性的准确率，
第６期
陈文娟等：肝外胆管癌影像学诊断进展・１１７・
有极大的临床应用价值。
随着ＭＳＣＴ技术的不断发展，在胆系疾病的检查诊断中，其正由传统的二维成像朝着结合多维成像方向发展。近年来肝门胆管癌因其多发性和发生部位复杂性，ＭＳＣＴ联合运用ＣＴ胆管造影和血管造影评价肝门胆管癌能否切除成为人们关注的热点，从而使得３ＤＣＴ图像融合技术得到
迅速发展，已有多篇关于此类技术应用报道的发表【１８也】。但上述成像技术均需在直接胆管造影
基础上结合ＣＴ增强扫描才能完成，基于此也有学者借助阴性法螺旋ＣＴ胆管造影（ｎａｒＣ）技术对肿瘤分型进行探讨，并在此基础上，运用３Ｄｎａ亿肝血管成像及图像融合技术结合２ＤＣＴ影像对肿瘤能否切除实施评估，其临床应用价值得到肯定。相对而言，２Ｄ图像对显示肿瘤范围、密度及有无转移效果较好；３Ｄ图像能直观反映整体胆系及肝血管；３Ｄ融合图像则能以更佳的角度反映复杂解剖以及病灶与胆管、肝血管的空间位置［２ｙ２４］。张追阳等［２５］报道３Ｄ结合２Ｄ图像对判断肝门胆管癌能否切除的敏感性、特异性及准确性分别为８０．０％、８３．３％、８２．４％。
４
ＭＲＩ检查对肝外胆管癌诊断的进展
随着ＭＲＩ的不断发展及其技术的日臻完善。
其在诊断胆系疾病方面发挥着越来越大的作用。目前诊断胆系疾病最常用的ＭＲＩ技术首推磁共
振胰胆管成像术（ＭＲＣＰ），其基于水成像的原理，
利用重１ｒ２ｗＩ技术，使富含游离水的胆汁呈高信号，而Ｔ２较短的实质器官和组织及流动的血流表现为低信号，从而使富含胆汁的胆管结构显影
的技术。
随着ＭＲＣＰ技术日趋完善，它有逐步取代ＰＴＣ、ＥＲＣＰ等作为单纯检查的趋势。有报道例３，ＭＲＣＰ对肝门胆管癌诊断的准确性与直接胆管造影相比无显著差异甚至更优。基于ＭＲＣＰ成像原理，其诊断肝外胆管梗阻病变敏感度极高，对
于扩张的胆管系统能全程显示，能很好的显示胆
管断端部位及形态，诊断肝外胆管梗阻定位准确率高，且其对低信号结石具有特异性。王礼同等［１６】报道ＭＲＣＰ对肝外胆管梗阻病变的定位诊断率为１００％，对肝外胆管结石定性诊断率为１００％。沈小健等［２６］也得出相似的结论。但在重Ｔ２加权上因软组织信号被抑制，ＭＲＣＰ不能直接使肿瘤显影，只能通过间接征象诊断，且其不能
万方数据
提供胆管系统之外的信息，还常受到胃肠内的液体及腹水的干扰，对胆管内细小病变及胆管下段梗阻病变诊断仍有一定困难，定性准确率较差［２７－２９］。田军等［３０］报道，ＭＲＣＰ对肝门型胆管癌和肝门以下肝外胆管癌定性诊断准确率分别为
１００％和５２．２％。可见单纯ＭＲＣＰ检查对肝门以
下肝外胆管癌定性诊断准确率较低。但有研究表
明ＭＲＣＰ结合常规ＭＲＩ及其动态增强扫描，可
提高对肝外胆管癌的定性准确率［玲３ｌｌ。另外，有和２Ｄ
ＭＲＩ，可为术前评价胆管癌能否切除提供
了新的无创性“一体化（ａｌｌ—ｉｎ—ｏｎｅ）”检查模式。
近几年来，ＭＲＣＰ的成熟应用已逐步取代目前存在问题和展望
肝外胆管癌诊断一直是医学影像学探讨的难
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学者研究【３２］用ＭＲＣＰ结合ＭＲ血管造影（蛐ＲＡ）
ＰＴＣ、ＥＲＣＰ等技术。但有研究认为ＭＲＣＰ虽有无创性、无Ｘ线照射、不需造影剂、漏诊率低等优点，其空间分辨率仍有待提高，目前阶段尚不能完全取代ＰＴＣ、ＥＲＣＰ在诊断胆胰系统疾病中的作
用，但可相互弥补不足。另外ＭＲＩ技术设备也有
其局限性，安置心脏起搏器或体内有金属夹的患者、已植入胆道或其他金属支架的患者及极少数幽闭症患者等均不适合作此项检查【３３］。
５
题之一。确定肝外胆管癌部位、范围及其与周围脏器的关系是选择相应内、外科及介入治疗的首要前提。运用何种或哪几种影像检查方法能更安全、更全面、更早期的诊断肝外胆管癌是学者们孜
孜以求的目标。国内外关于诊断肝外胆管癌的各
种影像技术及相互间的对照比较已见诸多报道，但莫衷一是。综观现阶段的影像检查方法均各有其优缺点，影像科医生应根据患者自身情况及医院现有的医疗设备给与患者最适合的检查诊断方案，尽早准确地诊断出疾病，减轻患者痛苦。相信随着科技的不断发展，会有更多更好的影像检查技术出现，肝外胆管癌的诊断将不再是难题。
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