中国医学计算机成像杂志1999年第5卷第4期—219—
肝脏占位性病变的影像学检查
周康荣
摘要:肝脏占位性病变的影像学检查, 近年来取得了很大进展, 无论是病灶的检出率和定性诊断准确率都有很大提高, 对肝脏和肝脏病变的血供研究进一步深入。US 和C T 在肝脏占位病变的检测中应用最为普遍, 敏感性也相仿, 但螺旋CT 双期或多期增强扫描的定性能力更强, 动脉期扫描的价值得到充分肯定, 但动脉期的标准、起始时间、持续时间, 以及与造影剂注射计划的关系, 文献报道比较混乱, 作者根据多年的临床和科研资料积累, 作了较详细的讨论。磁共振成像SE T 1W 、T 2W 加上快速梯度回波序列动态增强对肝脏占位病灶的诊断尤其定性能力略优于SCT , 尤其对小的血管瘤、RN 、DN 的鉴别意义更大。作者把肝内占位病变分成多血供和少血供两大类, 并对常见病变的CT 、M R 表现与特征作了扼要介绍。最后还对肝脏特异性M R 造影剂的发展前景以及多层螺旋CT 的临床应用价值作了论述。
Imaging Examination of Hepatic Space Occupying Lesions
Zhou K angrong
Department of Radiology , ZhongS han Hospital , Shanghai 200032
Abstract :I n recent years , imag ing examina tio n of the liver , mainly focused on the space occupying or focal le -sions has been developing very fast . W hatever the detectability o r the accuracy of the preo perative diagnosis of the fo -cal liver lesion were sig nificantly improved . T he study on the bloo d supply to the liver and hepatic lesions w as further deepened . U S and the most commonly applied imaging modalities in the examnina tio n of the liver , bo th have similar sensitivity in the detection of the lesions , but dual phase dy namic enhancement SCT is better in the characterization of the lesions , and particularly , its arterial phase is approved to be very valuble . How ever , it is still and quite confus -ing problem as to what is the criteria , initial time , ending time and duration of the enhancement of the arterial phase , as well as the relation w ith the contrast injection protocol . The author discussed it in detail on the basis of his o wn clinical and research data collected in a few years . It is also considered by the author that M RI including SE T 1W , T 2W and dynamic enhancement with F M PSPGR sequence mig ht be superior to SCT in the diagnosis of the focal liv er lesions , especially small hemangioma , RN and DN . A ccording to the deg ree of the blood supply , the lesio ns can be divided into tw o catego ries :hy pervascular and hypov ascular . T ha t may be helpful fo r differentiation of the diseases on the images . CT findings and features of some co mmon diseases of the liver were presented briefly in this series . Final -ly , the futute development of specific liver M R contrast agents such as M n -DPDP , SPIO , and the present or future applicatio n of the new CT scanner , namely multislice SCT were also involved in the discussion and evaluation .
随着U S 、CT 和M RI 等影像学检查技术的不断发展, 以及临床经验的积累, 肝脏占位性病变尤其小病灶的检出率明显提高, 术前诊断准确性也得以提高。设备的不断更新推动了检查技术的不断发展。如C T 从常规机型到螺旋CT 的涌现, 其扫描速度提高了610倍, 目前多层螺旋CT 机的问世, 其扫描速度在原有的基础上又提高了6倍以上, 都被喻为CT 发展史上的里程碑。新的机型的问世, 检查技术和方法也随之发生突破性进展, 且集中表现在肝脏占位性病变的临床应用和研究方面。M RI 和CT 之间也展开了剧烈的竞争, 随着CT 的不断发
展, M RI 也不甘寂寞, 由于高场强、高梯度场和快速扫描软件的应用, 一次屏息足以完成整个肝脏的动态扫描, 运动伪影、呼吸伪影明显减少, 分辩率提高。此外, 肝脏特异性造影剂的研制、开发已获重大进展, 并已投入临床试用阶段, 对肝脏占位性病变的检查必将产生重要影响, 现将影像学检查技术, 肝脏占
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位性病变的分类以及常见病变的影像学表现、诊断和鉴别诊断作一扼要介绍。
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解和掌握肝动脉期的标准以及开始出现和结束的时间显得十分重要。作者收集一组正常成人和一组小肝癌病人, 采用螺旋CT 同层动态增强方法, 造影剂量为90100ml , 注射速率为3ml /s 。研究结果为, 动脉期开始的时间平均为17s (1222s ) , 持续时间平均为23s ; 肝实质强化达到20HU (强化开始) 时间平均为40s (3348s ) , 达到峰值的时间大致为6570s ; 小肝癌病灶开始强化的时间平均为21. 6s , 比肝动脉开始强化的时间晚45s , 故我们设定的动脉期延迟时间为2025s 比较合理。病灶强化的峰值时间平均为36. 9s (2546s ) , 但此时肝实质已开始强化, 故此刻也许不是显示病灶强化最理想的时间, 因病灶的显示程度取决于病灶与肝实质之间的密度差异。我们设定的门脉期的延迟时间为6570s , 与肝实质强化达到峰值的时间相一致, 此时病灶呈相对低密度。门脉期的持续时间长, 即时间窗较宽, 从理论上说, 持续到120s , 然后进入平衡期, 故门脉期扫描时间比较容易选择和掌握。
4. CT 血管造影, 包括CT 动脉期造影(CT HA ) 和CT 动脉期门脉造影(CT AP ) 。这两种方法早在80年代中期即已报道, 由于条件限制, 直至90年代方较多应用于临床。经实践证明, CTHA 和CT AP 迄今为止仍然为检测肝脏小病灶的最为敏感的方法, 但其有一定局限性, 即带有创伤性, 操作也较复杂, 另外敏感性虽高, 特异性差, 尤其是CTA P 。自螺旋CT 普遍运用于临床后, CT HA 和CTA P 的运用已减少, 只适合于少数临床高度怀疑而其他影像学检查未能发现病灶的选择性病例, 或者两者联合运用于肝脏退变结节(DN ) 或增生结节(RN ) 与早期小肝癌的鉴别。日本和韩国学者有较多报道。
(三) M RI 现代高场强M RI 常规多序列扫描加上动态增强多期肝脏扫描所得到的信息量和资料较螺旋CT 更丰富, 文献报道及作者经验证明, 常规和动态增强M RI 对肝内占位病灶检出的敏感性以及对病灶的鉴别能力, 总体来说高于SCT , 但在统计学上也许没有显著性差异。我院使用的为1. 5T M R 机(G E Signa ) , 以下所列肝脏常用的扫描技术和参数仅供参考:
1. 自旋回波(SE ) 序列, 主要有T 1加权(T 1W ) , T 2加权(T 2W ) , 质子加权(PW ) , F SE T 2W , 脂肪抑制T 2W 等, T 1W 参数为T R500/T E15, T 2W 为T R20004000/T E60120回波。
2. 梯度回波序列(T R170/T E1. 97) 3. 快速梯度回波序列, 如SPG R , FM PSPG R , 可作屏息扫描, 一般用作动态增强扫描, 目前使用的造影剂大多为G d -DT PA [6], 属肝脏非特异性细胞外间隙造影剂, 主要缩短T 1时间, 研制中或已投入临床试用的肝细胞特异性造影剂有M n -DPDP 以及G d -EOBDT PA 、G d -DT PA -BOP TA , 网状内皮系统特异性造影剂有SPIO [7]。
[3, 4, 5]
一、影像学检查技术
(一) U S :US 在肝脏占位性病变检查中应用最为普遍, 多数医疗单位将其列为首选, 事实上, 大部分肝脏病灶首先由US 检出和发现, 其敏感性等于或高于常规CT 平扫, 对可疑肝脏病灶或为了进一步定性或分期而推荐作CT 或/和M RI 检查。
US 检查方法:常规U S 、彩色多普勒U S 、增强US 以及术中US [1]。术中超声对小病灶的检出率很高, 但仅限于手术探查的病例。彩超尤其动态增强US 对病灶的定性很有帮助。超声导引定位穿刺活检既方便又准确, 对疑难病例的诊断必不可少, 也为肿瘤病例治疗前取得病理组织学材料的一种重要步骤。目前, 肝脏超声介入已成为介入放射学的一个重要组成部分, 或者是肝癌综合性介入治疗的一个重要内容。
(二) CT :CT 的空间密度分辩率高, 常规作全肝平扫检查, 大部分肝脏占位病灶呈低密度, 得以被检出, 但部分病灶尤其小病灶呈等密度而不能发现。肝脏增强检查显得十分重要或必不可少, 一则可提高检出率, 更重要的是提高定性诊断能力。平扫的目的除检出病灶外, 是为增强检查作准备, 如定位、制定增强方案, 与增强后作比较, 了解病灶的强化情况。
肝脏的CT 增强检查方法很多, 必须结合机型、临床要求作具体设计, 并做到个体化。主要增强方法有以下几种:
1. 常规团注增强。2. 常规团注动态增强, 分全肝动态扫描和同层动态扫描, 前者主要是以病灶检出为目标, 后者则以病灶定性为目的。
3. 螺旋CT 动态增强, 由于SCT 扫描速度极快, 通常一次屏气即可完成全肝扫描, 可作单期(相) 、双期甚至多期扫描。这在常规CT 是不可企及的, 国内外文献对SCT 双期或多期扫描已有大量报道, 也积累了丰富的经验。对肝脏富血供的病灶, 动脉期为主的扫描得到充分的肯定和高度评价, 一般主张作双期扫描, 不少单位将双期或多期扫描列为常规操作。对乏(少) 血供的病灶, 以门脉期的检出率最高, 如以检出病灶为目的, 单纯门脉期扫描已能满足要求, 但如以定性为目的, 双期或多期动态扫描仍然是重要的。
在造影剂的使用方法上研究甚多, 为许多作者所接受的一般原则为:碘造影剂的注射总量一般不少于8090ml , 通常按体重计算, 约1. 52ml /公斤体重。在总量不变的情况下, 注射速度直接影响增强效果, 各作者推荐的注射速率从35ml /s 不等, 但至少应≥3ml /s , 国外作者较多倾向于5ml /s , 我院常规采用34ml /s 。扫描延迟时间即扫描时间窗(从开始注射造影剂到开始扫描的时间) 为另一重要因素, 不同作者推荐的方案也不一致。首先它与造影剂注射总量和速率相关, 尤其是速率, 速率愈高, 扫描延迟时间相应缩短, 即病灶和脏器开始强化以及达到峰值的时间提前。开始强化的标准一般定为病灶或脏器强化值(增强前后CT 值的差值) ≥20HU 。动脉期的强化开始时间较早, 持续时间较短, 比较难以掌握。过早或过迟扫描均影, 。故准确[2, 3, 4, 5]
二、肝脏局灶性占位病变的病理类别
分肿瘤性和非肿瘤性占位, 前者包括原发性和继发性两大类, 原发性肝脏肿瘤又分成良恶性两类。
(一) 肝脏原发性恶性肿瘤:1. 肝细胞性:肝细胞癌、肝脏纤维板层样肝癌、肝母细胞瘤。2. 非肝细胞性:胆管细胞癌、胆管囊腺癌(瘤) 、其他上皮来) 、。
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3. 间胚叶组织起源的恶性肿瘤(肝脏肉瘤) :血管肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤及混合型肉瘤。(二) 肝脏继发性肿瘤, 即转移性肝癌。
(三) 肝脏良性肿瘤:血管瘤、局灶性结节增生(F NH ) 、肝腺瘤、错构瘤、脂肪瘤。
(四) 非肿瘤性占位性病变:各种囊肿、脓肿、炎性假瘤、寄生虫。
从影像学角度, 肝脏占位性病变可分为囊性、实质性和囊实质性。实质性肿块中又分血供丰富的, 如大部分原发性肝细胞癌, 部分转移性肝癌, 良性病变中的血管瘤、腺瘤、FN H 等。也有少血供的, 如大部分转移癌、淋巴瘤、增生结节、炎性假瘤等。这样的分类有利于影像学定性诊断, 因为单纯囊性病变, US 、CT 和M RI 都易于识别, 小的囊性病变由于容积效应可能与实质性病变混淆, 但增强后检查应该是典型的, 均无强化表现。病灶的血供多少与增强方案的制定有关, 根据动态增强图上其增强特征有利于鉴别诊断, 但不同性质的病灶之间可有重
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迭, 给定性诊断带来困难, 故必须结合临床和实验室资料作进一步分析, 部分病例最终依赖病理诊断。
三、常见肝内实质性占位病变的影像学表现及
鉴别诊断
(一) 肝细胞肝癌(HCC ) :为最常见的肝脏原发性恶性肿瘤, 临床资料中最具价值的为AFP , 约6070%病例为阳性, 但仍有3040%的病例为阴性。其次, 约80%的HCC 病例有肝炎肝硬化病史。大部分病例血供丰富, 由肝动脉供血。研究证明, 螺旋CT 或M RI 多期动态增强尤其是动脉期对小HCC 有极高的诊断价值, 据作者统计的186个小HCC , CT 显示动脉期高密度强化的占89. 4%,强化不明显的占10. 6%。作者在另一组资料中发现, M R 动态增强之早期(相当于动脉期) , 小HCC 病灶显著强化的比例与SCT 组相仿甚或略高, 两者强化的机理相仿, 均通过肿瘤血供, CT 和M RI 动态增强可反映肿瘤血供类型(图1) 。但两者仍有所区别, M RI
反映和收集的乃
是一次屏息的扫描整个过程, 而SCT 显示的是病灶层面扫描
的一个片刻, 前者(一个过程) 较后者(一个片刻) 持续时间长, 其增强情况容易捕捉。少数病例无论CT 还是M RI , 在动脉期都不能显示强化, 表现为等密度或低密度, 除了技术因素外, 主要与其病理特点有关, 少血供是主要原因。此外, 我们严格对照其手术病理结果, 发现这部分小HCC 病灶有囊变、出血、坏死, 或者有脂肪变性, 另一个特点为透明细胞变性, 这部分病例的诊断比较困难。我们还对52个小HCC 病灶的同层动态扫描作了时间密度曲线分析, 根据病灶曲线与肝实质曲线的交叉时间特点, 分成三种类型, 第一型为典型表现, 占73%,有二个交叉点, 第一个交叉点出现在开始注射造影后的22. 4s , 第二. , 续左右, 病灶, 反了肝癌快进快出的特点; 第二型强化的过程较长, 持续到门脉
期, 在动脉期内不出现第二个交叉, 病灶曲线始终在肝实质曲线之上; 第三型病灶强化不明显, 其曲线始终低于肝实质。同层动态扫描最能反映病灶的增强特征, 但不是每例都能做到。双期或多期螺旋CT 或/和M RI 全肝增强扫描既能反映全肝情况, 有利于病灶的检出, 也能反映病灶的增强规律或血供特征, 虽逊于同层动态扫描, 但实用性强[2]。小HCC 的其他特征, 如包膜的显示, 门脉血管的侵犯也有利于鉴别诊断, 显示包膜的能力以M RI 为优。病灶强化均匀或不均匀, 边缘清晰或不清晰, 对于鉴别诊断的意义不大。
(二) 血管瘤:为最常见的肝脏良性肿瘤。在SCT 或M RI , 动脉期病灶呈点状或高密度
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(信号) 强化, 门脉相和延迟期强化往往仍然明显, 范围不断扩大, 是为典型表现。小的血管瘤也可呈均匀强化, 但持续时间较HCC 长。血管瘤在SE T 2WI 上信号很高, 呈“亮灯征”, 故M RI 对血管瘤的诊断敏感性和特异性均高于CT 。少数血管瘤纤维化明显, 管壁增厚, 表现不典型, 诊断有一定困难。
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(三) 局灶性结节增生(FN H ) :虽然少见, 但远比肝腺瘤多见。无恶变及出血倾向。动脉期强化明显, 呈均匀高密度(或高信号) , 持续时间较长, 中央疤痕区延迟可强化, 有时可显示供血血管(图2) 。SE T 1W 病灶呈略低或等信号, T 2W 呈略高或等信号, 疤痕区可呈高信号
。
(四) 退变结节(Dysplastic nodule , DN ) :又称腺瘤样增生结节(Adenomatous hy perplastic nodule , AN ) 良性病变或癌前期病变[8], 在CT 上无特征性, 不易和HCC 鉴别。在CTHA 图上, 因无肝动脉血供而不被强化, 但在CT AP 上, 因门脉血供丰富而强化, 对鉴别诊断有一定意义。M RI 有利于鉴别DN 与HCC , T 1W I 上, DN 呈高信号, 而T 2WI 上呈低信号, 与HCC 有别(图3) 。如果在T 2WI 上低信号结节中见到高信号结节, 应考虑恶变可能, 结节中之结节在动脉期可显示强化。
(五) 肝脏肉瘤种类很多:呈混杂密度或信号, 常并发坏死、
出血和囊变, 强化不均匀。
(六) 转移性肝癌:形态多样, 圆形、卵圆形、分叶状或不规则状。牛眼征有一定特征, 动态增强显示少部分为富血供的, 多数为少血供的, 也有呈囊性变的。
四、展望
如上所述, 螺旋CT 双期和多期扫描对肝脏病灶的检出和定期很有帮助, 但准确掌握动脉期扫描有一定困难, 最近问世的多层螺旋CT 其扫描速度更快,
可以在极短的时间内严格把
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握动脉期扫描, 无疑对多血供小病灶的检出更为有利。随着微小病灶检出率的提高, 鉴别诊断更加困难, 这是一个挑战性的任务, 与单克隆抗体螯合的造影剂的开发以及磁共振肝脏特异性造影剂的深入研究必将开辟新的前景, 后者如超顺磁性氧化铁造影剂(SPIO ) 以及M nDPDP 目前已进入临床试验阶段[7]。
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