史堡盟丝型苤查！Ｑ！！生！旦箜塑鲞笠！塑垦堕！』堕！！塑！：』！堕！！！！：！！！：塑：盟！：！
．指南．
中国发作性睡病诊断与治疗指南
中华医学会神经病学分会
中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组
解放军医学科学技术委员会神经内科专业委员会睡眠障碍学组
发作性睡病（ｎａｒｃｏｌｅｐｓｙ）的概念由法国医生
（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ
Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆ
ＳｌｅｅｐＤｉｓｏｒｄｅｒｓ，３ｒｄ
ｗｉｔｈ
ｃａｔａｐｌｅｘｙ），以脑脊液
中Ｈｅｒｒ．１水平显著下降为重要指标；（２）发作性睡ｃａｔａｐｌｅｘｙ），通常脑脊液中Ｈｅｒｒ．１水平无显著
Ｊ，常被误诊为为提高临床医生对发作性睡病的认识，指导对内科专业委员会睡眠障碍学组邀请相关学科专家，
发作性睡病的诊断
一、发病情况
流行病学资料显示，猝倒型发作性睡病的全球
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１５．０６．００３
通信作者：吴惠涓，２００００３上海，第二军医大学附属长征医院神万方数据
３。受２００９年冬季流感病毒流行的影响，
中国华北地区、华东地区２０１０年发作性睡病新发病３。。此Ｊ。目前认为感染和强烈心理
的高峰年龄为８～１２岁Ｌ６引，男女均可患病，多数报
（一）临床表现
发作性睡病的３个主要临床表现为日间发作性
１．日间过度睡眠（ｅｘｃｅｓｓｉｖｅ
ｄａｙｔｉｍｅｓｌｅｅｐｉｎｅｓｓ，
２．猝倒发作（ｃａｔａｐｌｅｘｙａｔｔａｃｋｓ）：猝倒发作表现
ｍｏｖｅｍｅｎｔ，ＲＥＭ）睡眠片段解离与插人的表现，
患病率为０．０２％～０．１８％Ｅ２，我国患病率约为
０．０３３％。１２Ｇ６ｌｉｎｅａｕ在１８８０年首次提出。１。。本病的临床表现
主要包括白天反复发作的无法遏制的睡眠、猝倒发
例数约为历年的３倍。７引。北欧一些国家报道，２０１０年发作性睡病发病率显著增加６～９倍’１…，分析认
作和夜间睡眠障碍。２圳。发作性睡病的特征性病理改变是下丘脑外侧区分泌素（ｈｙｐｏｅｒｅｔｉｎ，Ｈｃｒｔ）神经元特异性丧失。根据临床表现及脑脊液下丘脑分泌素－１（Ｈｃｒｔ．１）的含量，国际睡眠障碍分类一第３版
为导致２０１０年发病率增高的原因可能与２００９年冬
季甲型Ｈ１Ｎｌ流感感染及接种含有ＡＳ０３佐剂的甲
型流感疫苗关系密切‘７’１１；。还有研究发现上呼吸道
化脓性链球菌感染与发作性睡病存在关联。１外，研究者观察到本病发病前，２０％～４０％的患者曾遭遇强烈情感刺激’８’１４ｅｄｉｔｉｏｎ，ＩＣＳＤ．３）将发作性睡病分为两型旧Ｊ：（１）发作性睡病１型，即Ｈｃｒｔ缺乏综合征，既往称为猝倒型发作性睡病（ｎａｒｃｏｌｅｐｓｙ
病２型，既往称为非猝倒型发作性睡病（ｎａｒｃｏｌｅｐｓｙ
ｗｉｔｈｏｕｔ
应激可能促使本病提前发病。我国发作性睡病发病
下降。由于本病发作时患者的警觉性与肌张力下降，严重影响学习、生活与作业能力‘３癫痫、短暂性脑缺血发作或精神、心理障碍。本病从发病到确诊一般经历２～１０年。５。Ｊ。现有证据表明多基因易患性、环境因素和免疫反应共同参与发作
性睡病的发病机制。７‘１１Ｉ。
道称男性患病比例略高于女性。６’８Ｉ。通常认为本病是一类终身性疾病，但近年来的研究发现，发作性睡病在发病数年后，部分患者症状有缓解趋势，但具体机制尚不明确¨。。
过度睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍口圳。此外，可伴有肥胖、性早熟、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合
征、嗅觉缺陷及心理障碍等。
发作性睡病的诊断与治疗，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组和解放军医学科学技术委员会神经按照循证医学原则，参考国内外相关指南及研究成
ＥＤＳ）：绝大多数病例均有日间发作性过度睡眠，这是最重要的主诉。ＥＤＳ表现为：白天难以遏制的困
果，共同制定本指南。
倦或陷入睡眠；白天小睡可暂时缓解睡意，并可保持
一段时间清醒；在单调、无刺激的环境中更容易入
睡；一些患者可能在行走、吃饭、说话时突然睡眠发
作，而呈现出一些无意识的行为或刻板动作；无论患者夜间睡眠时间长短，ＥＤＳ每日均会发生；伴有注意力和精神运动警觉性的波动。
经内科，Ｅｍａｉｌ：ｈｕｉｊｕａｎ．ｗ＠１６３．ｅｏｍ；赵忠新，２００００３上海，第二军医大学附属长征医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｏｚｘ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｎｌ．ｃｎ
为清醒期突然发生的双侧骨骼肌肌张力下降而意识相对保留。猝倒发作被认为是快速眼球运动（ｒａｐｉｄ
ｅｙｅｓ
主堡塑经型苤查！Ｑ！！至！旦箜塑鲞筮！塑堡！也』堕！！型！：』！些！！！！：！！！：！！：盟！：！
是发作性睡病最具特征性的临床表型心Ｊ。猝倒发
作通常在ＥＤＳ出现后１年内发生，罕见病例先出现猝倒发作。猝倒发作通常由大笑、高兴等积极的情
绪诱发。负面情绪如愤怒、悲伤等也可能触发猝倒发作。猝倒可仅表现为局部骨骼肌无力，如眼睑下垂、舌脱垂、面部松弛，甚至仅为视力模糊（眼肌受累），也可影响到颈部、上肢和下肢，引起头下垂、上肢下垂、膝盖弯曲、身体前倾，甚至跌倒等，呼吸肌通常不受累。猝倒发作时间通常短暂（＜２ｒａｉｎ），可以迅速得到完全恢复。猝倒发作频率从数月１次到
每天数次不等。有时强烈的情感刺激可能引发持续
的猝倒发作，严重时可持续数小时，称为猝倒持续状
态（ｓｔａｔｕｓｃａｔａｐｌｅｔｉｃｕｓ）‘２，１５Ｉ。
３．夜间睡眠障碍（ｎｏｃｔｕｒｎａｌ
ｓｌｅｅｐ
ｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅ）：
夜间睡眠障碍包括夜间睡眠中断、觉醒次数和时间
增多、睡眠效率下降、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、梦魇、
异态睡眠及ＲＥＭ睡眠期行为障碍等。其中最具特征性的是与梦境相关的入睡前幻觉（ｈｙｐｎａｇｏｇｉｃｈａｌｌｕｃｉｎａｔｉｏｎｓ）和睡眠瘫痪（ｓｌｅｅｐｐａｒａｌｙｓｉｓ），发生于
３３％～８０％的患者悼＇３’引。入睡前幻觉是发生于觉
醒．睡眠转换期的梦境样体验，一般多为恐怖或不愉
快的内容，也可发生在觉醒前，可发生于２０％～
６５％的发作性睡病患者中。通常为视觉或体感幻觉
（如“灵魂出窍”感），也可表现为听觉、平衡觉或多种感觉复合形式的幻觉。幻觉可伴随猝倒发生，也
可发生于猝倒后或睡眠瘫痪时。睡眠瘫痪是发生在
入睡时或从睡眠向觉醒转换过程中，患者体验到运
动不能的症状，此时患者虽然意识清醒，但无法自主运动或讲话，持续数十秒到数分钟，在有意识努力控制下或外界刺激（身体受到触碰）下可立即恢复正常。睡眠瘫痪时常伴有呼吸困难的感觉和各种形式的幻觉，多为恐怖性体验。
（二）伴随疾病
１．向心型肥胖：向心型肥胖在儿童及嗜睡症状
严重的患者中更为常见，可在发病后１年内出现体
重急剧增加旧’８Ｉ。其原因可能与Ｈｃｒｔ能神经介导的
能量代谢障碍、食欲异常、自主神经系统活动、瘦素．
生长素系统功能紊乱有关怛＇１６Ｊ。
２．性早熟：国外报道约１７％的儿童期发病的发
作性睡病患者伴有性早熟Ⅲ１，国内报道比例为
７．４％旧１，其机制可能与Ｈｃｒｔ能神经障碍相关的神经．内分泌一代谢紊乱有关Ｌｌ卜１８Ｊ。
３．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ
ｓｌｅｅｐａｐｎｅａ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＳ）：发作性睡病人群中
万方数据
ＯＳＡＳ的患病率超过２４．８％，显著高于普通人
群‘１８Ｉ。
４．ＲＥＭ睡眠期行为障碍（ＲＥＭ
ｓｌｅｅｐｂｅｈａｖｉｏｒ
ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＲＢＤ）：ＲＢＤ在发作性睡病人群中发生率为
３６％～６１％。发作性睡病患者的ＲＢＤ与非发作性
睡病患者的ＲＢＤ在临床表现方面不尽相同，且前者起病时间更早。目前尚无证据显示发作性睡病相关的ＲＢＤ表现是神经系统退行性病变的危险信
旦［１９－２０］
７
０
５．焦虑或抑郁：２５％的发作性睡病患者有惊恐发作或社交恐惧等症状；１８％～５７％的发作性睡病患者伴有情绪抑郁、兴趣低下、快感缺乏。２，２ｌＪ。导致发作性睡病患者焦虑或抑郁的主要原因包括日间睡眠过多、社会功能损害、认知缺陷等。而焦虑、抑郁又常常加重患者的社会与家庭功能损害。
６．偏头痛：有报道称猝倒型发作性睡病患者中偏头痛发病率显著增高，为２０％～４５％，女性略多于男性‘２２｜。
二、诊断标准
根据ＩＣＳＤ一３的分类标准，发作性睡病可分为发
作性睡病１型和发作性睡病２型，具体诊断标准如
下‘２Ｉ。
（一）发作性睡病１型的诊断标准
发作性睡病１型需同时满足：（１）患者存在白
天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少３个月以上。（２）满足以下１项或２项条件：①有猝倒
发作（符合定义的基本特征）。经过标准的多次小
睡潜伏期试验（ＭｕｌｔｉｐｌｅＳｌｅｅｐＬａｔｅｎｃｙＴｅｓｔ，ＭＳＬＴ）检查平均睡眠潜伏期≤８ｒａｉｎ，且出现＞１２次睡眠始发
ＲＥＭ睡眠现象（ｓｌｅｅｐ
ｏｎｓｅｔ
ｒａｐｉｄｅｙｅ
ｍｏｖｅｍｅｎｔ
ｐｅｒｉｏｄｓ，ＳＯＲＥＭＰｓ）。推荐ＭＳＬＴ检查前进行夜间多导睡眠图（ｎｏｃｔｕｒｎａｌＰｏｌｙｓｏｍｎｏｇｒａｍ，ｎＰＳＧ）检查。ｎＰＳＧ出现ＳＯＲＥＭＰ可以替代１次白天ＭＳＬＴ中的
ＳＯＲＥＭＰ。②免疫反应法（ｉｍｍｕｎｏｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ）检测脑
脊液中Ｈｃｒｔ一１浓度≤１１０ｐｇ／ｍｌ或＜正常参考值的
１／３。
幼儿期的发作性睡病可能表现为夜晚睡眠时间过长或白天打盹时间延长；如果临床强烈怀疑发作
性睡病１型，但ＭＳＬＴ的诊断标准不能满足，推荐重复ＭＳＬＴ检查；患者存在ＥＤＳ和脑脊液Ｈｃｒｔ．１水平
低下或难以检测时，即使不伴有猝倒发作，仍应诊断为发作性睡病１型。
（二）发作性睡病２型的诊断标准
发作性睡病２型需同时满足：（１）患者存在白
！芷堡盟丝型盘查！！！！生！旦笠塑鲞箜！塑￡！ｉ！』盟型型：也坚！！！！：！！！：！！：堕！：！
天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少３个月以上；（２）标准ＭＳＬＴ检查平均睡眠潜伏期≤８
ｍｉｎ，且出现Ｉ＞２次ＳＯＲＥＭＰｓ，推荐ＭＳＬＴ检查前进行ｎＰＳＧ检查，ｎＰＳＧ出现ＳＯＲＥＭＰ可以替代１次白天ＭＳＬＴ中的ＳＯＲＥＭＰ；（３）无猝倒发作；（４）脑脊
液中Ｈｃｒｔ一１浓度没有进行检测，或免疫反应法测量值＞１
１０
ｐｇ／ｍｌ或＞正常参考值的１／３；（５）嗜睡症状和（或）ＭＳＬＴ结果无法用其他睡眠障碍如睡眠不足、ＯＳＡＳ、睡眠时相延迟障碍、药物使用或撤药所解
释。
如果患者随后出现猝倒发作，应重新诊断为发作性睡病１型；如果诊断后，检测脑脊液中Ｈｃｒｔ一１浓度≤１１０ｐｇ／ｍｌ或＜正常参考值的１／３，应重新诊断为发作性睡病１型。
三、实验室检查（一）神经电生理检查
全面的神经电生理检查包括睡眠实验室进行标准ｎＰＳＧ监测，并于次日白天行ＭＳＬＴ检查。ｎＰＳＧ
及ＭＳＬＴ对于诊断猝倒型发作性睡病是可选项（或
选择进行脑脊液Ｈｅｒｒ．１含量测定）；对于诊断非猝倒型发作性睡病是必需的‘２。。此外，ｎＰＳＧ对于夜间
睡眠状况的评估和伴随疾病的诊断（如ＲＢＤ、ＯＳＡＳ等）仍是必要的。神经电生理检查必须由专业的技
术人员与临床医师监控，在技术上要求精确，以避免假阴性和假阳性的结果。
１．ＰＳＧ监测：为保障ＰＳＧ监测结果的准确性，
建议停用以下药物‘２＇１４。：在睡眠监测前２周停用所有干扰睡眠的药物，或至少停药时间长达５倍药物
及其具有活性代谢产物的半衰期。监测前１周保持
规律的睡眠一觉醒作息时间，应保证每晚７ｈ以上的卧床时间（儿童建议更长）。发作性睡病ｎＰＳＧ特点主要表现为：入睡潜伏期缩短、出现ＳＯＲＥＭＰ、入睡
后觉醒增加、睡眠效率下降、微觉醒（ａｒｏｕｓａｌ）次数增
加、睡眠期周期性肢体运动增加、ＲＥＭ睡眠期眼动指数增高、ＲＥＭ睡眠期肌张力失弛缓以及非快速眼球运动（ｎｏｎ—ｒａｐｉｄ
ｅｙｅｓ
ｍｏｖｅｍｅｎｔ，ＮＲＥＭ）１期睡眠
增加、ＮＲＥＭ３期睡眠减少等。
２．ＭＳＬＴ：在ＭＳＬＴ检查前至少记录１周的体动
记录仪（ａｃｔｉｇｒａｐｈｙ）和睡眠１３记，以排除睡眠不足、轮班工作和其他昼夜节律失调性睡眠障碍’２’１４。。在ＭＳＬＴ前夜应该进行标准ｎＰＳＧ监测，以确保夜间睡
眠时间大于７ｈ。通常ｎＰＳＧ监测后次日白天进行病，也可见于睡眠剥夺、ＯＳＡＳ相关的睡眠障碍等。
万方数据
ＭＳＬＴ阴性并不能完全排除诊断，必要时需要重复ＭＳＬＴ检查。重复进行ＭＳＬＴ检查的指征包括：首次检查受药物、外部环境或研究条件的影响而得到阴
性结果；临床怀疑发作性睡病，但之前的ＭＳＬＴ结果
为阴性。
３．觉醒维持试验（ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ
ｏｆｗａｋｅｆｕｌｎｅｓｓ
ｔｅｓｔ，ＭＷＴ）：ＭＷＴ用于评估受试者在白天极少感觉
刺激环境中保持觉醒的能力，此试验不是发作性睡
病的诊断性试验。美国睡眠医学学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ
ＡｃａｄｅｍｙｏｆＳｌｅｅｐ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＡＡＳＭ）推荐，当发作性
睡病、ＯＳＡＳ、轮班工作等疾病或状态可能影响患者
的日间觉醒能力、对患者或他人构成潜在威胁时，建议通过ＭＷＴ评估其白天保持觉醒的能力，避免从事危险性职业，并且可以作为药物疗效或不良反应的评价指标。
（二）脑脊液Ｈｅｒｔ一１检测
脑脊液中的Ｈｃｒｔ．１含量为发作性睡病１型的确
诊指标。当患者脑脊液Ｈｃｒｔ．１含量≤１１０
ｐｇ／ｍｌ
或＜正常参考值的１／３时，诊断为发作性睡病１
型‘２。４’２３Ｉ。本指标的特异度和敏感度约为９０％，有
１０％的猝倒型发作性睡病患者脑脊液Ｈｃｒｔ．１含量
并未下降，而约２４％的非猝倒型发作性睡病患者脑
脊液的Ｈｅｒｒ．１浓度降低。２。推荐测定脑脊液Ｈｅｒｔ－１的指征包括旧ｊ：患者具有ＥＤＳ症状，但ＭＳＬＴ检查１次或多次结果为阴性；新发病例，ＭＳＬＴ结果阴性，
却伴有典型猝倒发作症状；由于个人原因或研究条
件限制无法完成ＭＳＬＴ检查者；使用中枢神经系统药物并可能会对ＭＳＬＴ结果造成影响时；伴随睡眠呼吸紊乱或其他类型睡眠障碍，而ＭＳＬＴ无法鉴别者。
（三）基因亚型（ｇｅｎｅｔｉｃｓｕｂｔｙｐｅｓ）
大量研究发现发作性睡病与人类白细胞抗原（ＨＬＡ）ＤＱＢｌ＋０６０２和ＤＲ２／ＤＲＢｌ＋１５０１关系密切。２’９Ｉ。尤其是发作性睡病的患者ＤＱＢｌ＋０６０２阳性率高达９８％，而普通人群ＨＬＡ．ＤＱＢｌ４
０６０２的检出率为１２％～３８％。ＤＱＢｌ
４
０３０１与发作性睡病易
患性增加有关，而ＤＱＢｌ＋０５０１和ＤＱＢｌ＋０６０１等基
因亚型则表现为保护作用。最近中国一项全基因组研究（Ｇｅｎｏｍｅ．ｗｉｄｅ
Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
Ｓｔｕｄｙ）发现ＤＱＢＩ＋
外，发作性睡病与Ｔ细胞ｄ受体多态性、肿瘤坏死
因子．ｏ【，以及嘌呤能受体Ｐ２Ｙ１１基因具有相关
性［２５之６。。这些基因位点的检测对于发作性睡病病理机制的研究具有启发意义，但对于诊断发作性睡
０３０１等位基因与早发型发作性睡病有关卫４Ｉ。此
４～５次小睡检查。ＳＯＲＥＭＰｓ不仅见于发作性睡
壹垡垄经型盘圭！！！！生！旦筮！！鲞筮ｉ翅ｇｂｉ！』塑业婴！：』！堕！Ｑ！！：！！！：箜：型！：！
病既非充分也非必要条件。发作性睡病１型患者的
一级亲属中患本病的风险为】％一２％Ｌ
２－３
Ｊ。
四、量表评估
临床评估１３间过度睡眠最常用的量表为
Ｅｐｗｏｒｔｈ嗜睡量表（Ｅｐｗｏｒｔｈ
Ｓｌｅｅｐｉｎｅｓｓ
Ｓｃａｌｅ，ＥＳＳ）
和斯坦福嗜睡量表（Ｓｔａｎｆｏｒｄ
Ｓｌｅｅｐｉｎｅｓｓ
Ｓｃａｌｅ，
ＳＳＳ）１２７］。ＥＳＳ的评分标准为：０—８分为正常；９～１２分为轻度异常；１３～１６分为中度异常；＞１６分为重
度异常。ＳＳＳ分为７个等级，倦意从低到高为１—７分，更适合测试受试者当下的主观倦意。
发作性睡病的治疗
一、总体治疗目标
发作性睡病的总体治疗目标为：（１）通过心理
行为疗法和药物治疗减少白天过度睡眠、控制猝倒发作、改善夜间睡眠；（２）调适心理行为，帮助患者尽可能恢复Ｅｔ常生活和社会功能；（３）尽可能减少
发作性睡病伴随的症状或疾病；（４）减少和避免药物干预带来的不良反应。虽然心理行为干预缺少循
证研究证据，但临床经验提示，心理行为干预与药物治疗同等重要，值得推荐心８’２９］。
本指南的推荐强度和证据等级标准均参考了国际指南和常用标准，并结合国情，经本领域专家讨论
后制定。
二、行为心理疗法
（一）规律性日间小睡
日间规律性安排小睡可以持续改善觉醒水平，并有助于减少兴奋性药物和抗抑郁剂的使用剂量。
（二）睡眠卫生
睡眠卫生措施可有效缓解日间嗜睡、增强药物
对日间嗜睡的疗效以及减少伴随疾病。这些措旌包
括：（１）保持规律的睡眠一觉醒节律；（２）避免睡眠剥夺；（３）戒酒、戒烟；（４）避免不当使用镇静剂；（５）避
免过度食用富含咖啡因的食物和饮料；（６）避免过度进食高碳水化合物类食物。
（三）社会支持
日问嗜睡是发作性睡病患者生活质量下降的主要原因，猝倒发作是限制患者发挥正常社会功能的
重要因素。由于发作性睡病患者的发病年龄较小，
病程贯穿求学和个性发展时期，临床症状对患者学习和生活的影响十分严重。本病还可导致就业困难、收入降低、失去升职机会等。发作性睡病的药物治疗具有引起直立性低血压、口干和勃起障碍等潜在风险，亦显著影响患者的生活质量。而通过社会
万方数据
支持，针对患者的学业、职业、生活等各方面给予更多的理解和帮助，允许患者根据日问小睡时间安排学习与工作任务，有助于患者回归正常的社会生活。
另外，发作性睡病患者发生交通和工业事故的危险
性增加，应尽量避免从事高危性和高警觉性的工作。
（四）心理支持
帮助患者认识发作性睡病的症状和症状出现后的应对措施，了解不同药物对疾病的疗效、不良反应以及疾病预后，可减少由于过度担忧造成的额外心理负担，有助于增强患者信心，使其积极面对疾病。
三、药物治疗
发作性睡病的药物治疗主要包括３方面。２＊３０ｏ：
精神振奋剂治疗日间嗜睡、抗抑郁剂改善猝倒症状以及镇静催眠药治疗夜间睡眠障碍。
（一）精神振奋剂治疗日间嗜睡
治疗日间嗜睡首选药物是莫达非尼，次选药物为哌甲酯缓释片，其他药物包括安非他明、马吲哚、司来吉兰、咖啡因等。
１．莫达非尼（ｍｏｄａｆｉｎｉｌ）：莫达非尼可以改善
６５％～９０％的Ｅｔ间嗜睡症状。３…。莫达非尼于１９８０
年首次在法国应用于治疗发作性睡病。１９９８年通
过美国食品与药物管理局（ＦＤＡ）批准，用于治疗发作性睡病、轮班工作和ＯＳＡＳ的嗜睡症状。其药理作用包括３方面∞∞１；：低亲和性阻断多巴胺转运体再摄取蛋白，增强中枢一皮质一边缘系统多巴胺能神
经传递；增强大脑皮质和脑干胆碱能和谷氨酸能神经兴奋性活动；增加丘脑结节乳头核的Ｈｃｒｔ依赖性组胺能神经传递。但目前研究没有发现莫达非尼可以改善猝倒症状。目前中国正在进行莫达非尼片用
于治疗发作性睡病及ＯＳＡＳ导致白天过度睡眠的随
机、双盲、阳性药／安慰剂平行对照多中心临床试验。
莫达非尼口服吸收良好，通常服药２ｈ内起效。半衰期为９—１４ｈ，服药２—４ｄ后药物达到稳态血药浓度【３２Ｉ。本药治疗发作性睡病的初始剂量为每天１００ｍｇ，此后每５天增加５０—１００ｍｇ，直至达到标准剂量２００～４００
ｍｇｌ３
２Ｉ。通常建议在早晨顿服
２００
ｍｇ，如果仍残留嗜睡症状，可逐渐增量至４００
ｍｇ／ｄ，分２次在早晨和中午服药。其最大安全剂量是６００ｍｇ／ｄ‘３２Ｉ。常见的不良反应有头痛（１３％）、
神经质（８％）、胃肠道反应（５％）、鼻炎样症状、血压
升高、食欲降低、体重减轻等心９‘３２］，缓慢增加剂量可减少不良反应。莫达非尼可能存在潜在的滥用性和心理依赖性＿“。
２．苯丙胺类精神振奋剂（又称拟交感神经类精
空堡叠经型苤壹！！！ｉ生！旦筮塑鲞笠！塑垦堕！』盟业型：也竖！！！！：！！！：！！：№：！
神振奋剂）
（１）哌甲酯（ｍｅｔｈｙｌｐｈｅｎｉｄａｔｅ）：哌甲酯可以改善
发作性睡病患者大部分的嗜睡症状。２９Ｉ。其作用机
制类似于安非他明类药物’２９’３３一，口服１ｈ后起效，半衰期为３～４ｈ，需要每Ｅｔ１次以上给药。哌甲酯缓
释片能够有效延长药物的作用时间，主要经肝脏代谢，代谢产物无药理活性。每日的最高剂量为１００
ｍｇ－２９‘３３
Ｊ，常见的不良反应包括胃肠道反应、头痛、头
晕、失眠、无力、高血压、体重减轻等，罕见的不良反应为精神疾病’３４Ｉ。青光眼、焦虑症、癫痫或抽动－秽
语综合征患者慎用。禁用于高血压、胸痛、心律失常、二尖瓣脱垂、心室肥厚、心绞痛和急性心肌梗死患者。３２。３。哌甲酯存在潜在的滥用性和较高的耐
受性：２９－３０］。
（２）安非他明（ａｍｐｈｅｔａｍｉｎｅ）：安非他明能高亲和性地结合并阻断多巴胺转运体和去甲肾上腺素的
再摄取。３０ｊ，提高突触前膜多巴胺和去甲肾上腺素水
平；增强中枢一皮质．边缘系统Ｄ１一Ｄ２受体活性；增强蓝斑去甲肾上腺素能神经传递；超治疗剂量时对单胺氧化酶（ｍｏｎｏａｍｉｎｅｏｘｉｄａｓｅ，ＭＡＯ）具有抑制作用。
但其存在较高的滥用性和依赖性，故临床使用并不
安全Ⅲ］。
３．非苯丙胺类精神振奋剂
（１）马吲哚（ｍａｚｉｎｄ０１）：马吲哚主要通过大脑中隔区拟交感神经作用，刺激饱腹中枢，使人产生饱食感，并抑制胃酸分泌。马吲哚最初用于治疗单纯性
肥胖，１９７５年首次用于治疗发作性睡病，使８５％的患者日间嗜睡症状得到改善，并减少５０％的猝倒发
作。此后由于莫达非尼等新药的开发而淡出视野。最近一项针对难治性发作性睡病的研究发现，马吲哚对莫达非尼、哌甲酯和羟丁酸钠耐药的患者嗜睡症状的改善率达６０％，亦可明显缓解猝倒发作现象阳３Ｉ。其常见不良反应包括口干、心悸、厌食、紧张和头痛等。
（２）司来吉兰（ｓｅｌｅｇｉｌｉｎｅ）：司来吉兰是选择性、
可逆性ＭＡＯ—Ｂ强抑制剂，使用剂量为５～２０
ｍｇ／ｄ［３５。。当大剂量服用时，需低酪胺饮食。司来吉
兰在肝脏被代谢为安非他明和甲基安非他明。司来吉兰通常比安非他明类药物耐受性好，在临床具有缓解嗜睡和抗猝倒的效果。
（３）咖啡因（ｃａｆｆｅｉｎｅ）：咖啡因通过拮抗腺苷而
促进觉醒和提高警觉性，因其不良反应轻微而广泛应用于日常生活。但咖啡因对发作性睡病白天过度
嗜睡症状的疗效甚微，至今尚无咖啡因治疗发作性
万方数据
睡病的文献报道。
４．顽固性日问嗜睡的治疗：１５％～３５％的患者对精神振奋剂单药治疗效果不佳。难治性嗜睡患者可在莫达非尼２００～３００ｍｇ／ｄ的基础上加用５～１０
ｍｇ快速起效的哌甲酯，亦可在莫达非尼使用的基础上加用马吲哚。但联合用药必须在临床严密监测下
使用，其安全性尚无临床研究证据。
（二）抗猝倒药物
目前推荐的抗猝倒药物主要为抗抑郁剂一“。三环类抗抑郁剂（ｔｒｉｃｙｃｌｉｃａｎｔｉｄｅｐｒｅｓｓａｎｔｓ，ＴＣＡｓ）、选择性５．羟色胺再摄取抑制剂类（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ
ｓｅｒｏｔｏｎｉｎ
ｒｅｕｐｔａｋｅ
ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＳＳＲＩｓ）通常不具有很强的促醒
效应，而选择性５一羟色胺与去甲。肾上腺素再摄取抑
制剂类（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ
ｓｅｒｏｔｏｎｉｎ
ａｎｄ
ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ
ｒｅｕｐｔａｋｅ
ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＳＮＲＩｓ）和选择性去甲肾上腺素
再摄取抑制剂（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ
ｎｏｒａｄｒｅｎａｌｉｎｅ
ｒｅｕｐｔａｋｅ
ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＮａＲｉｓ）则具有一定的促醒作用。抗抑郁剂亦能改善发作性睡病合并ＲＥＭ睡眠期行为障碍、
睡眠瘫痪和睡眠幻觉等症状。这些药物也可联合使
用。
抗抑郁剂治疗猝倒起效迅速，但停药后可迅速出现猝倒症状反弹旧６｜。即便是长期服用缓释型抗抑郁剂，也可能在中断治疗的次日发生猝倒症状反弹，症状反弹甚至可持续数周。抗抑郁剂治疗猝倒时也可能出现药物耐受现象，此时增加剂量或更换药物可能会有所帮助。
１．ＴＣＡｓ：ＴＣＡｓ用于治疗猝倒发作时，对睡眠瘫
痪和入睡幻觉均有效心９’３４。。这类药物包括：氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。由于ＴＣＡｓ具有抑制
５．羟色胺再摄取、拮抗胆碱能、拮抗组胺和阻断仅・１
肾上腺素能效应，因此存在诸多不良反应，如便秘、
视力模糊、口干、心脏传导阻滞、镇静、直立性低血压
及性功能障碍等。
２．ＳＳＲＩｓ：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西酞普兰对于治疗猝倒发作具有一定疗效，相比ＴＣＡｓ和ＳＮＲＩｓ疗效较弱［３４，３７］。ＳＳＲＩｓ用于治疗猝倒发作的剂量较治疗抑郁症相近或更高。３４‘３７Ｉ。ＳＳＲＩｓ也可用于治疗睡眠瘫痪和入睡幻觉。
３．ＳＮＲＩｓ：ＳＮＲＩｓ主要包括：文拉法辛（ｖｅｎｌａｆａｘｉｎｅ）、去甲基文拉法辛（ｄｅｓｖｅｎｌａｆａｘｉｎｅ）和度洛西汀（ｄｕｌｏｘｅｔｉｎｅ）。ＳＮＲＩｓ能有效抑制５－羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，对多巴胺再摄取也有一定抑制作用。文拉法辛目前是临床上治疗猝倒、入睡幻觉和睡眠麻痹的有效药物之一［２９’３４‘３８。。半衰期
生堡塑经型盘查！！！ｉ生！旦箜！！鲞筮！塑￡！ｉ！』塑业塑！：』！！！！Ｑ！ｉ：！！！：箜：！！：！
为５ｈ，每日需２～３次服药。文拉法辛缓释片更适用于治疗白天猝倒发作。起始剂量为３７．５ｍｇ，早饭后顿服，缓慢增加至有效剂量（７５～２２５ｍｇ／ｄ）。
由于文拉法辛具有较强的去甲肾上腺素能作用，因此可导致血压升高和心率加快。去甲基文拉法辛是文拉法辛经肝脏代谢后的产物，其抗猝倒效果可能优于文拉法辛及其他抗抑郁剂，不良反应较
少‘２９，３４］。
度洛西汀的药理机制与文拉法辛类似心钆３４Ｊ，但作用效果比文拉法辛更强、半衰期更长（其半衰期
约为１２ｈ），对肝脏损害小。有研究报道度洛西汀
治疗发作性睡病猝倒发作有效。度洛西汀的有效治
疗剂量为２０～４０ｍｇ／ｄ，最大剂量为６０
ｍｇ／ａ。
４．ＮａＲｉｓ：瑞波西汀（ｒｅｂｏｘｅｔｉｎｅ）为选择性去甲肾上腺素（ｎｏｒａｄｒｅｎａｌｉｎｅ，Ｎａ）再摄取抑制剂¨…，具有
很弱的５．羟色胺再摄取抑制作用，主要提高中枢神经系统Ｎａ活性，可减少猝倒发作的频率及严重程
度。小样本研究显示，经瑞波西汀（最高剂量
１０
ｍｇ／ａ）治疗后，患者ＥＳＳ评分下降４８％，ＭＳＬＴ的
睡眠潜伏期改善５４％，猝倒发作显著减少。３
９Ｉ。
阿托莫西汀（ａｔｏｍｏｘｅｔｉｎｅ）可选择性抑制Ｎａ的突触前转运，增强Ｎａ功能。半衰期较短（４—５ｈ）。有研究报道阿托莫西汀治疗发作性睡病猝倒和日间过度睡眠均有效’加Ｊ。有效治疗剂量为１０～６０
ｍｇ／
ｄ，最大剂量为８０ｍｇ／ａ。常见不良反应为食欲减
退、尿潴留、便秘等，需监测血压和心率。
若以上药物不能有效控制猝倒发作，可选择马
吲哚和司来吉兰。在司来吉兰与拟交感神经类药物或酪胺类物质（如发酵食品及饮料、香肠、腌肉类、
肝脏、牛肉汤、咸鱼、豆类及酵母制品）联合使用时，可能引起严重的高血压危象，因此需要提高警惕。
５．抗抑郁剂的停药反应：抗抑郁剂治疗猝倒发作的过程中，突然减量或停药会导致猝倒发作时间延长、频率增加、严重程度增高，甚至出现猝倒持续
状态。
（三）１－羟丁酸钠（ｇａｍｍａ—ｈｙｄｒｏｘｙｂｕｔｙｒａｔｅ，ＧＨＢ）
大量随机双盲对照研究证实ＧＨＢ能治疗发作性睡病的所有症状，对于猝倒、日间嗜睡、夜间睡眠
障碍等均有确切疗效［４１４２｜。无论主观评估（ＥＳＳ）或
客观评估（ＭＳＬＴ或ＭＷＴ），ＧＨＢ治疗嗜睡的单药疗
效优于单用４００ｍｇ的莫达非尼。ＧＨＢ对发作性睡病其他症状如睡眠瘫痪、入睡幻觉等也有治疗作用，
其药理机制尚不明确。由于其生物半衰期为３０
万方数据
ｍｉｎ，药效可持续２～４ｈ，通常需要夜间多次服药。
成年人每晚需要量为６～９ｇ，起始剂量通常为４．５ｇ，分２次在睡前和半夜服用（每次２．２５ｇ），此后每
３—７天增加１．５ｇ，直至每晚总量６—９ｇ。常见不
良反应有头晕、恶心、体重下降、遗尿等。４２。通过降低药物剂量、减缓增量速度，可以减轻或避免这些不良反应。ＧＨＢ可能会增加睡眠呼吸障碍或肺换气
不足的风险，对可能存在这些基础疾病的患者，在服用ＧＨＢ前需进行ＰＳＧ和血二氧化碳监测。必要时可先行气道正压辅助呼吸，改善通气功能后再给予ＧＨＢ治疗‘４３。。
（四）合并睡眠瘫痪和睡眠幻觉的治疗
考虑睡眠瘫痪和睡眠幻觉是与ＲＥＭ睡眠期相关的异常表现，推荐使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛这类抗抑郁剂心９’３４］。此外，一些镇静催眠药，如
唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮革类药物等亦可使用旧引。
（五）合并夜间睡眠不安的治疗
＾ｖ．羟丁酸钠用于治疗夜间睡眠不安有确切疗效［４１４２｜。镇静催眠药物（唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆）以及褪黑素也可用来治疗夜间睡眠不安Ｅ２９‘３４：。
（六）合并ＲＥＭ睡眠期行为障碍的治疗
氯硝西泮是治疗ＲＥＭ睡眠期行为障碍的首选
药物ⅢＪ，其他可选药物为褪黑素、阿戈美拉汀、雷美
替胺、普拉克索等。
（七）怀孕期和哺乳期发作性睡病的治疗由美国ＦＤＡ最新颁布的妊娠药物分级中，ＧＨＢ
属于Ｂ级药物，对胎儿未见明显危害或不良反应，孕期可使用；哌甲酯、莫达非尼、氯米帕明、ＳＳＲＩｓ、文拉法辛属于ｃ级致畸性药物，对胎儿可能存在危害
（致畸或流产），需权衡利弊后谨慎使用；瑞波西汀
禁用于孕妇和哺乳期妇女。目前尚无药物治疗怀孕
期和哺乳期发作性睡病患者的研究。若发作性睡病症状所引起的风险高于致畸或流产的风险，如猝倒
发作导致经常性摔倒或严重嗜睡可能引发事故，推荐选用ＧＨＢ、氟西汀、文拉法辛或氯米帕明。应特
别注意孕期使用精神振奋剂或ＳＮＲＩｓ所引起的血压变化。由于分娩过程中存在发生猝倒持续状态的风
险，故推荐孕妇分娩时选择剖宫产手术Ｌ４５。。
氟西汀、氯米帕明可经乳汁分泌，不推荐哺乳期妇女使用；文拉法辛、莫达非尼、哌甲酯是否在母乳
中分泌尚不明确，一般不推荐使用。对于必须服用药物控制症状的哺乳期患者，建议停止母乳喂
虫堡塑经型苤查！Ｑ！！至！旦箜塑鲞箜！塑垦！ｉ！』盟！！翌！：』！堕！Ｑ！ｉ：！！！：塑：盟！：！
・４５１
养【４
５。。
（八）发作性睡病治疗药物间的相互作用及配
伍禁忌
发作性睡病治疗过程中常遇到多种药物联用的
情况Ｌ３１’圳。抑制中枢。肾上腺素能神经递质传递的抗高血压药物，如哌唑嗪和可乐定可加重猝倒发作。而单胺氧化酶抑制剂类药物，包括司来吉兰、呋喃唑酮（痢特灵）、异卡波肼、苯乙肼、吗氯贝胺、拉扎贝
胺等西药，以及鹿茸、何首乌等一些中药，与ＴＣＡ／ＳＳＲＩｓ／ＳＮＲＩｓ合用时，可能会产生严重不良反应，如５一羟色胺综合征（出现高热、强直、肌阵挛、心动过
速、呼吸困难、精神紊乱等），甚至发生高血压危象
而危及生命。
推荐意见：本指南的推荐强度和证据等级标准
均参考了国际指南和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４）Ｍ引，并结合国情，经本领域专家讨论后制定（表１）。（１）推荐治疗日间嗜睡症状的首选药物为莫达非尼（Ｉ级推荐，Ａ级证据），次选药物为
哌甲酯缓释剂（ＩＩ级推荐，Ｃ级证据）和马吲哚（适用于难治性嗜睡，Ｉ级推荐，Ａ级证据）；（２）对于顽固性日间嗜睡，推荐精神振奋剂类药物联合治疗，如
莫达非尼加哌甲酯或莫达非尼加马吲哚（Ⅲ级推荐，Ｄ级证据）；（３）推荐控制猝倒发作的药物选择包括：瑞波西汀（Ⅱ级推荐，ｃ级证据）、文拉法辛（Ⅱ级推荐，Ｃ级证据）、去甲文拉法辛（Ⅱ级推荐，ｃ级证据）、氯丙咪嗪（１Ｉ级推荐，ｃ级证据）、度洛西
汀（Ⅱ级推荐，Ｃ级证据）、阿托莫西汀（１Ｉ级推荐，Ｃ
级证据）以及部分ＳＳＲＩｓ（ＩＩ级推荐，ｃ级证据）等；（４）推荐氯米帕明、氟西汀、文拉法辛及短半衰期镇静催眠药作为治疗夜间睡眠不安的药物（Ⅲ级推荐，Ｄ级证据）；（５）推荐抗抑郁剂类和镇静催眠剂作为治疗睡眠幻觉和睡眠瘫痪的药物（Ⅲ级推荐，Ｄ级证据）；（６）推荐氯硝西泮治疗ＲＢＤ（Ⅱ级推荐，Ａ
级证据），其他药物包括褪黑素、阿戈美拉汀、雷美
替胺、普拉克索可用于治疗ＲＢＤ（Ⅳ级推荐，Ｄ级证
表１
治疗发作性睡病的药物推荐级别汇总
药物推荐等级
药物
推荐等级
莫达非尼Ｉ文拉法辛／去甲文拉法辛Ⅱ哌甲酯缓释剂Ⅱ瑞波西汀Ⅱ马吲哚Ｉ度洛西汀Ⅱ安非他明Ⅲ阿托莫西汀Ⅱ司来吉兰Ⅲ部分ＳＳＲＩｓⅡ氯米帕明
Ⅱ
１．羟丁酸钠
Ｉ
注：ＳＳＲＩｓ：选择性５一羟色胺再摄取抑制剂类万方数据
据）；（７）在国外多项发作性睡病治疗指南中，无论
是治疗日问嗜睡还是治疗猝倒发作以及针对改善夜
间睡眠不安的状况，叫一羟丁酸钠均可作为一线首选
推荐药物（Ｉ级推荐，Ａ级证据），只是中国目前尚
无此药上市。
执笔吴惠涓，赵忠新
顾问李舜伟（中国医学科学院北京协和医院）专家委员会成员（按姓氏拼音顺序排列）
常大川（广州军
区第４２２医院），陈贵海（郴州市第一人民医院），崔丽英（中国医学科学院北京协和医院），邓丽影（南昌大学第二附属医院），顾平（河北医科大学第一医院），韩芳（北京大学人民医院），洪震（复旦大学华山医院），黄颜（中国医学科学院北京协和医院），黄文（重庆新桥医院），黄勇华（北京军区总医院），黄流清（上海长征医院），黄志力（复旦大学医学院），贾建平（首都医科大学宣武医院），贾渭泉（解放军总医院），蒋晓江（重庆大坪医院），乐卫东（大连医科大学附属第一医院），李振（济南军区第４５６医院），李雁鹏（上海长征医院），李秋俐（二炮总医院），刘诗翔（成都军区昆明总医院），龙小艳（中南大学湘雅医院），马建芳（上海交通大学瑞金医院），潘集阳（暨南大学附属第一医院），蒲传强（解放军总医院），钱海蓉（海军总医院），尚伟（山东大学第二医院），沈扬（北京大学三院），宿长军（西安唐都医院），唐向东（四川大学华西医院），唐吉友（山东大学千佛山医院），王涛（武汉协和医院），王瑛（上海交通大学瑞金医院），王赞（吉林大学第一医院），王学峰（重庆医科大学附属第一医院），王玉平（首都医科大学宣武医院），吴惠涓（上海长征医院），吴中亮（西安西京医院），肖波（中南大学湘雅医院），徐江涛（兰州军区乌鲁木齐总医院），薛蓉（天津医科大学总医院），杨红军（广州军区广州总医院），于欢（复旦大学华山医院），詹淑琴（首都医科大学宣武医院），张琳（上海长征医院），张鹏（济南军区第９１医院），张红菊（河南省人民医院），张微微（北京军区总医院），张熙（解放军总医院），张英谦（空军总医院），赵忠新（上海长征医院），周中和（沈阳军区总医院），庄建华（上海长征医院）
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（收稿日期：２０１４－０９－２８）
（本文编辑：许倩）
中国发作性睡病诊断与治疗指南
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
中华医学会神经病学分会， 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组， 解放军医学科学技术委员会神经内科专业委员会睡眠障碍
中华神经科杂志
Chinese Journal of Neurology2015,48(6)
引用本文格式：中华医学会神经病学分会. 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 解放军医学科学技术委员会神经内科专业委员会睡眠障碍 中国发作性睡病诊断与治疗指南[期刊论文]-中华神经科杂志 2015(6)