产科住院病历
医疗单位 承德医学院附属医院 床号 27 住院号 10070211
姓 名：陈媛 年龄：23岁 出生地：承德 民族：汉族 职业：待业 工种：无毒
主 诉：停经39+5周，无产兆。
现病史：未次月经 2012-10-03 预产期:2013-07-10 早孕反应:●有 ○无
胎动时间：孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。
临产：见红 ○有 ●无 规律宫缩时间:无 破膜时间:无
既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”
等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟○有 ●无，酒○有
月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊
气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁 丈夫姓名:莫亚汉 年龄:30岁
孕产史：孕0次，产0次，人流0次，药流0次，自然流产0次，引产0次。
早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:
终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无
家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等
患病史。
体格检查
T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 体重72kg
营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及 乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪及。
脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:Ⅰ度，外阴:正常。
产科情况
宫高：33CM；腹围：102CM；胎先露：头；衔接：未；胎方位LOA；胎心：140次/分，律:齐； 骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径:19CM，坐骨结节间径:9CM。 肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾关节:活动 坐骨切迹:大于3指 坐骨棘:不突
宫口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:无。
宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩：无，胎儿估计:3300克。
第1页，共3页
产妇于2013年7月5日12:00规律宫缩，于19:50分检查宫口已经扩张至3cm，23:50宫口开全，于次日0:50以左枕前位分娩一女婴，出生情况好，Apgar评分10分，体重3100g，外观发育无异常，如孕足月，胎盘、胎膜娩出完整，检查宫颈无裂伤，会阴完整，子宫收缩好，共出血约50ml。
产科住院病历
医疗单位 承德医学院附属医院 床号 27 住院号 10070211
姓 名：陈媛 年龄：23岁 出生地：承德 民族：汉族 职业：待业 工种：无毒
主 诉：停经39+5周，无产兆。
现病史：未次月经 2012-10-03 预产期:2013-07-10 早孕反应:●有 ○无
胎动时间：孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。
临产：见红 ○有 ●无 规律宫缩时间:无 破膜时间:无
既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”
等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟○有 ●无，酒○有 ●无，治游史
○有 ●无。
月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊
气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁 丈夫姓名:莫亚汉 年龄:30岁
孕产史：孕0次，产0次，人流0次，药流0次，自然流产0次，引产0次。
早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:
终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无
家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等
患病史。
体格检查
T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 体重72kg
营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及 乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪及。
脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:Ⅰ度，外阴:正常。
第2页，共3页
产科情况
宫高：33CM；腹围：102CM；胎先露：头；衔接：未；胎方位LOA；胎心：140次/分，律:齐； 骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径:19CM，坐骨结节间径:9CM。 肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾关节:活动 坐骨切迹:大于3指 坐骨棘:不突
宫口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:无。
宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩：无，胎儿估计:3300克。
产妇于2013年7月5日12:00规律宫缩，于次日4:00检查宫口已经扩张至3cm，9:00 宫口开全，于10：00以右枕前位侧切助娩一男婴，出生情况好，1分钟Apgar评分9分（肌张力减1分），5分钟、10分钟Apgar评分均10分，体重3650g，外观发育无异常，如孕足月，胎盘、胎膜娩出完整，子宫收缩欠佳，给予按摩子宫，缩宫素10u肌注，益母草注射液2ml肌注后，子宫收缩好转，共出血约300ml，检查宫颈无裂伤，会阴侧切处常规缝合。
第3页，共3页