唐河红十字会医院病历质量奖罚制度
为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步
完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，医院制定了病历质量奖惩制度。
第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗
技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争
议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医
疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议（事故）
管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。 发生缺陷
受到的处罚：（1）重度缺陷，一次扣发责任人100元； (2)由于不负责任、玩忽
职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的
责任性医疗争议（事故）赔偿。
第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，
对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。
第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标
准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量实行三级质量控制。
三级质控分≥90为甲级病历，三级质控分≥85分而＜85乙级病历，三级质控分
＜75分为丙级病历。住院病人出院后4天，病历必须归档，逾期未交扣发责任
人20元；遗失病历的扣发300元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或
遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。 第四条、入院记录、再次或多次入
院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院
后24小时内未完成扣20元。
第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一
次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划等。未按规定完成扣当时人20元。
第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要
求完成扣当事人20元。
第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师
（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意
见，并审核签字。未按要求完成扣责任人50元。
第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班
医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人30元。
第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除
外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人20元。
第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，
患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人20元。
第十一条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救
急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人20元。
第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签， 值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人20元。
第十三条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人20元。
第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在
上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人20元。
第十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻
醉进行风险评估的记录。未按要求完成的扣当事人20元。
第十六条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术
中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按要求完成扣当事人20元。
第十七条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，
在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按要求完成扣当事人每人20元。。
第十八条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病
程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。未按要求完成扣当事人20元。
第十九条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉
恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。未按要求完成扣当事人20元。。
第二十条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应
当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。未按要求完成扣当事人10元。
第二十一条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的
记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人20元。
第二十二条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副
主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。未按要求完成扣当事人20元。
第二十三条、麻醉同意书是指麻醉前, 麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关
情况, 并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。未按要求完成扣当事人20元。
第二十四条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的
相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。未按要求完成扣当事人20元。（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字）
第二十五条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，
经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。未按要求完成扣当事人50元。
第二十六条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值
班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按要求完成扣当事人20元。
第二十七条、住院病历（指在床病历），要有门诊病历，无门诊病历者，扣
开住院证医师20元。
第二十八条、住院证上项目要填全，住址要填到居委会或村，要有联系人
及其电话号码或手机号码。未按要求完成扣开住院证医师50元。
第二十九条、制度从宣布之日起执行，遵略执行。