土圉匡荭i i 由2Q Q 8生2旦差§鲞星! Z 塑Q M i d ￡Q ￡￡hi ! §丛! 尘亟! ! ，墨! Q ! ￡墅§丛2Q Q §，坠! 垒丛Q ：12415序分配人力资源，通过详细评估、合理计划、具体实施和全面评【l 】杨雪琴，沈金鸣．谈对门急诊高年资护士的管理体会[J】．中华护价，充分体现了护理管理的综合性和灵活性。护士长除了要不断理杂志，2003，38(3) ：198．
提高自身素质和管理能力外，还要根据科室实际护理工作量及它【2】刘岩．运用护理程序提高护士的健康教育能力【J 】．中华护理杂所反映护理服务的可及性和分布的不均衡性【4J ，在对科内侮个护志，2002，37(9) ：714-715．
士的能力、技术水平进行全面、正确地评估后，做到科学、合理【3】席淑华，周立，王雅芳，等．新时期急诊护理工作面临的问题地分配，使之达到最优化，这是为患者提供安全有效护理服务的与对策【J1．中华护理杂志，2002，37(10)：755-758．
保障[4】，也是提高急诊护理质量的关键。【4】张莹，冯正仪，程晓明，等．上海市5家三级综合性医院护理参考文献工作量调查分析【J 】．上海护理杂志，2003，3(2)13-16．
硝酸盐类药物的耐药性
陈梅
中图分类号：R 197文献标识码：B 文章编号：1671．-8194(2008) 17．0415．-01
在治疗各种心绞痛、心肌梗塞及急、慢性心力衰竭(心衰) 中，液动力学障碍，停药可使之回到用药前水平，也不适合间歇给药。至今仍无任何一种药物可取代硝酸盐类(Ni t rat es) 的药物特殊地3逐步升级给药法：即一天的几次给药不是同等剂量，而足位。它可以扩张外周动脉、静脉、冠状动脉，并具抗血小板聚集逐步加量给药。对C H F 患者应用亚硝酸异山梨酸醇酯和限制左室重构作用。但硝酸盐类药物的耐药性(N D 一经出现，(I SD N ) 40r ng ～80m g-120m g ，每6小时一次，停药问歇12小时的治疗作用便告减退或消失。耐药性严重程度与用药的持续时间和给药方法，可改善早期N T 。
剂量成正比，静脉点滴硝酸时油(NTG ) 一天便可出现耐药性，连4联合用药
用数日后疗效可完全消失。4．1N i t r at e 与A C EI 制剂联用：针对N T ，Pacher 等提出神经
l N i t rat e 的耐药性：一开始使用N i t r at e 就无血液动力学反应内分泌系统被激活的理论，其中R A S 兴奋是其中重要因素，故提者，叫做N i t r at e 抵抗。开始用药时有良好的血液动力学效应，随出应用A C EI 可逆转N T ，一项有趣的体外试验足含巯基的卡托普着频繁或持续给予N i t r at e ，血液动力学效应及抗心肌缺血作用明利可防止N TG 耐药，而不含巯基的依那普利则不具有这种作用，显减低甚至消失，叫做N i t r at e 耐药。并认为其实质是提供了巯基。但是目前也有人认为卡托普利与硝
2N i t r at e 耐药的表现及耐药特点：过去认为N T 只存在于慢酸酯之间的作用可通过A C EI 的生理效应而起作用，即抑制神经性心衰的治疗中，而现在认为在缺血性心脏病治疗中尉样存在，内分泌的激活，而不是提供巯基。因而也有试验发现不含巯基的其表现主要是：(1) 肺循环血量增加减少，肺动脉楔压(PA W P) 下A C El 制刺也有该作用。
降减少；(2) 冠脉反应降低，用药后冠脉血流量增加不明显；(3) 4．2与利尿剂联用：长期使用N i t r at e 可引起血容量增加，故抗血小板聚集和抗血栓作用减弱。N T 特点为交叉耐药；部分耐药联用利尿剂可改善或对抗N T 被理所当然的提出。S us s ex 等应用而不是完全耐药；N T 停药后可迅速恢复；短效制剂在正常剂量时长效I SD N 治疗心绞痛患者，一组联用安慰剂，另一组联用利尿无耐药产生。剂，结果显示I S D N +利尿剂组治疗效果较对照组好。
预防对抗N T 对策及存在的问题4．3与肼苯哒嗪联用：研究发现，硝酸酯与肼苯哒嗪联用可改
l 补充巯基：目前普遍认为，“巯基耗竭”是N T 的关键原因，善N T 。V uger 等解释是由于肼苯哒嗪可增加巯基的利用；另有研补充巯基则町能使耐药逆转。静滴N TG 耐药后再从冠脉内给以究认为肼苯哒嗪可抑制血管超氧化物的产生，但缺乏长期使用有N T G 引起的冠脉血流增加较末耐药者少，而静脉给予N A C 可使益的报道。
冠脉内N TG 的作用完全恢复。相反，对口服I SD N 产生耐药的患5与脉导敏联用：脉导敏足钾通道的阻滞剂，但血液动力学者输以N A C 后，运动耐量毫无改善。与硝酸酯类似，但无耐药现象，脉导敏进入机体后，可通过代谢
2间歇用药：即提供一个给药间歇以使N i t r at e 作用机理得以产物sydr oni m i ne ．1在细胞内直接产生，从而可能避免N T 。
恢复。Packer 等最早论证“冲洗问歇”在预防C H F 患者发生早期耐总之，N T 是一个普遍的问题，其机制主要与巯基耗竭、神药中的重要性，他们在输注N TG12小时以后，给以12小时间歇，经内分泌激活血管对血管收缩因子敏感度增加、血容量增加、超从而预防了连续静注时产生的耐药性。连续输注N TG 对缓解缺血氧化物干扰等有关，这些因素最终影响了N O 水平，提出的改善有效，停药间歇势必使症状复发，不适合问歇给药，C H F 患者左措施并非完善，但可以使用。
室舒张未期压力(LvD EP) 和肺毛细血管楔切压(PCW P) 是主要血
上海市第六人民医院金山分院(201500)