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神经根型颈椎病评价表
姓名 性别 年龄 职业 床号 住院号 病程
通讯地址 电话 就诊日期 年 月 日
主诉
1. 症状与主诉（最高分9分）
（1） 颈、肩部的疼痛与不适
没有 时有
常有或有时严重 常很严重 （2） 上肢痛与麻木 没有 时有
常有或有时严重 常很严重 （3） 手指疼痛与麻木 没有
时有
常有或有时严重 常很严重
2. 体征 （最高分8分） （1） 椎间孔挤压试验/臂丛牵拉试验 阴性
颈肩痛(+)颈椎运动受限(-) 颈肩手痛(+)颈椎运动受限(-)
或颈肩痛(+)颈椎运动受限(+) 颈肩手痛(+)颈椎运动受限(+) （2） 感觉
正常 轻度障碍 明显障碍
6. 自我满意程度（第6项作为参考） 治疗前 很满意 满意 不满意 治疗后 很满意（治愈） 满意（改善）
不满意（无变化或恶化）
总评分 20 分A （原文）
总评分 22 分B （修改）
3分 2分 1分 0分 3分 2分 1分 0分 3分 2分 1分 0分 3分 2分 1分 0分 2分 1分 0分
（3） 肌力
正常 轻度减弱 明显减弱
（4） 腱反射
正常 减弱或消失
2分 1分 0分 1分 0分 3分 2分 1分 0分 0分 -1分 -2分
3. 工作和生活能力（最高分3分）
（1） 正常 （2） 不能持续 （3） 轻度障碍 （4） 不能完成
4. 手的功能（最高分0分） （最高分2分，修改）
A. （1） 正常
（2） 仅有无力、不适而无功能障碍 （3） 有功能障碍
B. （1）正常
（2）仅有无力、不适而无功能障碍 （3）有功能障碍
5. 影像学诊断： 日期 片号 X 片：生理曲度变直 颈椎不稳 椎管狭窄 位置： C2-C3 C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7
位置： C2-C3 C3-C4 C4-C5
C5-C6 C6-C7 C7-T1
7. NRS 评定
治疗前治疗后2分 1分 0分
骨质增生 椎间孔变小 椎间隙变窄
MRI /CT： 椎间盘（ 膨出 突出 脱出 ）
治疗前评分 分 主管医师 日期 主管治疗师 日期 治疗后评分 分 主管医师 日期 主管治疗师 日期 治疗后评分 分 主管医师 日期 主管治疗师 日期 引自：石凤英. 康复护理学. （第2版） 北京： 人民卫生出版社，2006年7月第2版， P121～122. 神经根型颈椎病评价表. 日本，田中靖久.
四川大学华西医院康复医学中心 WXH 整理