急性缺血性卒中静脉rt-PA 溶栓最新指南解读
作者：徐安定[1] 黄立安[1]
单位：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）[1]
《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）》（简称“中国新共识”）已经于2012年12月正式发表于中华内科杂志。2013年1月31日美国卒中协会正式在网上发布了更新的缺血性卒中早期干预指南（简称“美国新指南”），与其2007年的指南相比，关于溶栓部分也作了重要更新。本文结合美国最新指南和中国新共识
进行解读，并对相关问题做补充说明。
1、各国指南间采用的推荐和证据级别不一致，阅读指南或共识时应注意其间的差异，真正理解各类推荐级别的背景和含义。其次，国内不同共识、指南的推荐和证据级别标准也不一致。“中国新共识”采用中国脑血管病指南2010版的推荐和证据级别，与美国指南有较大的差别。其中最大的差别在于中国推荐级别的推荐强度从I-IV 依次减弱，而美国指南III 级
推荐为反对使用的推荐，读者应予以注意区分。
2、“中国新共识”未涉及动脉溶栓、尿激酶静脉溶栓和血管内治疗，主要是考虑静脉rt-P A 溶栓是证据最充分的治疗，其应用面最广，加上近年有新的大型临床研究发表，补充了新证据；而国内在静脉溶栓的临床应用方面存在较多问题，需要改进的空间较大，因此有必要提出共识性意见，作为我们国家指南的补充。同时，动脉溶栓、尿激酶静脉溶栓并无新的证据出现，而最新几项研究提示血管内治疗并不优于静脉rt-PA 溶栓。因此，“美国新指南”依然强调动脉溶栓或机械取栓不能延误静脉rt-PA 溶栓（如果符合静脉溶栓指针），而静脉rt-PA 溶栓目前仍然是唯一FDA 批准用于急性缺血性卒中治疗药物，尿激酶等其他非rt-P
A 的溶栓药不推荐常规用于临床，除非是临床研究。
3、“中国新共识”与“美国新指南”（静脉rt-PA 溶栓）比较 “中国新共识”推荐总共九个大点，其中第四点（基于多模式影像学技术扩大时间窗溶栓）、第五点（静脉rt-PA 溶栓剂量）和第六点（血压和血糖控制）与“美国新指南”完全一致，
其余各推荐也与“美国新指南”基本一致，但存在一些细微差异。
1） 在公众教育、病患教育、院前及转运等多方面，“中国新共识”与“美国新指南”观点基本一致。但是“美国新指南”推荐更为积极，如疑似卒中的患者应被转运到具有救治急性卒中能力的中心（acute stroke-ready hospitals ，ASRHs ）；进行卒中中心认证（初级和高级）；对医疗质量控制与改进给出明确推荐，特别是新增加了对病人达到急诊至溶栓时间（door to needle time ）
2） 在静脉rt-PA 溶栓的时间窗方面，“中国新共识”与“美国新指南”均用I 级推荐将溶栓时间窗从经典的3h 延长至4.5h 内溶栓。但“美国新指南”按照ECASS-3研究，提出以下患者在发病3-4.5h 的溶栓需进一步评价其效益和风险：年龄>80y；发病前使用口服抗凝剂（无论INR ）； NIHSS>25分；影像学证据显示缺血损伤超过1/3大脑中动脉供血区，既往有糖尿病合并卒中史。“中国新共识”在推荐意见时没有明确指出这些特例，而是采用“符合适应症”作为限定，但有关问题则在背景描述中明确阐述；而对于年龄>80y的静脉rt-PA 溶栓，“中国新共识”给出了明确的积极溶栓推荐，在背景描述中，也明确指出其效益主要来自于
3） “中国新共识”强调基于早期CT 平扫和临床选择病人的溶栓，而“美国新指南”推荐CT 平扫和MRI 二者均可作为确定溶栓前的影像学检查，但依然强调CT 平扫对绝大多数患者是适合的；应尽量减少院内延误，要求获得MRI 或CT 结果的时间是一致的，即从病人到达急诊至获得影像学结果的时间应
应避免等待影像专科医师发书面报告带来的额外院内延误，“美国新指南”明确推荐对急诊影像结果的解读由“有经验阅读CT 和MR 脑实质影像的Physician ”（医生，没有说影像
医生）来完成。
4） 影像学上早期脑梗死征象可能是溶栓后预后不良的因素。但是不同研究对于早期脑梗死的影像学表现定义不一，采用的方法和判定标准不一，而这些患者虽然相对预后较差，但依然可能从溶栓中获益。“美国新指南”明确指出CT 显示低密度超过大脑中动脉供血区域的1/3的患者应视为溶栓禁忌，但其他CT 上脑梗死的早期影像学改变（无论程度）者则并不是溶栓禁忌。“中国新共识”只提出了“影像学呈现早期大面积脑梗死征象时，溶栓需谨慎”的推荐。这一点上，“美国新指南”虽然要更加明确和具体化，但应该指出，当CT 上呈现除广泛低密度灶之外的其他大面积脑梗死的早期影像学改变（例如脑室受压、脑沟明显变浅）时溶栓效益／风险比显著下降，出血风险显著增加，所以“溶栓需谨慎”的描述是必
要的。
5） 对于时间窗内的小卒中和快速好转患者，“中国新共识”和“美国新指南”均一致认为可以考虑静脉rt-PA 溶栓，由于研究证据不多，因此推荐和证据级别均不高。此外，“美国新指南”对三个月内大手术、近期心肌梗死患者提出在综合评价出血的风险后可以考虑溶
栓，但仍需进一步的研究证实。
6） 国内目前对房颤患者是否溶栓存在在不恰当的认识，对溶栓后出血转换存在过分担心和不恰当的干预，而对急性基底动脉闭塞也存在溶栓不足的问题。因此“中国新共识”针对上述几个特殊问题，结合国内现状，提出了针对性的明确推荐意见，主要是希望借此进一步促进和规范国内rt-PA 静脉溶栓。此外，“美国新指南”明确指出伴有癫痫的缺血性卒中（患者症状不是癫痫所致）是rt-PA 静脉溶栓适应症，而中国新共识在这方面没有具体说明。
综上所述，“中国新共识”和“美国新指南” 二者相互补充，相互支撑，均应作为制定临
床工作规范的重要参考。