1. 男，56 岁。5 小时前突发右侧胸痛伴咳嗽、憋气。否认其他病史。查体： R 24 次/ 分，BP 130/80 mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 102 次/分，P2 > A2，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸部 X 线片未见异常。动脉血气分析示：pH 7.45，PaCO2 32 mmHg，PaO2 55 mmHg。
下列检查对明确诊断意义最大的是
A. CT 肺动脉造影
B. 心肌坏死标志物
C. 血 D-二聚体
D. UCG
E. ECG
2. 发生肺血栓栓塞时，首先考虑溶栓的情况是
A. 合并深静脉血栓形成
B. 剧烈胸痛
C. 严重低氧血症
D. 持续低血压
E. 明显咯血
3. 心包穿刺术的绝对禁忌症是
A. 心包压塞
B. 化脓性心包炎
C. 缩窄性心包炎
D. 结核性心包炎
E. 主动脉夹层
考题讲解
第1题患者有胸痛呼吸困难并有心动过速，P2 > A2，同时血气分析示低氧血症，二氧化碳分压也偏低，高度怀疑 PTE，可行 CTA 确诊。
第 2 题首先考虑溶栓的是高危/大面积 PTE 患者，即出现低血压、休克征象者。
第 3 题，主动脉夹层是心包穿刺的绝对禁忌证，心包穿刺可能造成主动脉夹层破裂，带来更严重的后果。
肺血栓栓塞症
来自于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。
一、危险因素
静脉血液瘀滞、静脉内发生内皮损伤、血液高凝状态。
二、临床表现
PTE 症状缺乏特异性，可无症状、也可猝死；
主要表现为呼吸困难、胸痛、咯血、心悸、濒死感、咳嗽等；
体征主要是呼吸急促、心动过速、低血压、P2 亢进等表现。
三、诊断与鉴别诊断
1. 疑诊
出现上述症状体征，特别是伴有危险因素如下肢静脉血栓栓塞的患者，应行以下检查。
（1）D-二聚体
低于 500μg/L 时，可基本排除急性 PTE。
（2）动脉血气分析
低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大。
（3）ECG
窦速最常见，当肺动脉及右心压力升高时，可出现 V1～V4 的 T 波倒置和 ST 段异常、SⅠQTⅢ 征等。
（4）X 线胸片
肺动脉阻隔征、肺动脉高压征、右心扩大征及其他肺组织继发改变。
（5）UCG
2. 确诊
当临床表现及上述检查疑诊 PTE 时，应行下列检查，其中 1 项阳性即可诊断。
（1）肺动脉 CTA
发送段以上肺动脉内的血栓。
（2）放射性核素 V/Q 显像
是否 V/Q 失调。
（3）MRI/MRPA 或肺动脉造影
金标准，但是是有创操作应谨慎。
3. 同时应当寻找 PTE 的成因及危险因素。
四、PTE 的临床分型
1. 急性 PTE
（1）高危（大面积）PTE
除外其他原因出现休克和低血压，即体循环动脉收缩压
（2）中危（次大面积）PTE
血流动力学稳定，但出现右心功能不全和/或心肌损伤征象。
（3）低危（非大面积）PTE
血流动力学稳定，无右心衰竭或心肌损伤征象。
2. 慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压/CTEPH
CTEPH 常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降。
五、鉴别诊断
应与下列疾病鉴别：
冠状动脉粥样硬化性心脏病，肺炎，主动脉夹层， 其他原因造成的胸腔积液、晕厥、休克等。
六、治疗
1. 一般治疗
卧床、加强监护、吸氧等。
2. 抗凝治疗
普通肝素、低分子肝素、华法林等。
3. 溶栓治疗
高危 PTE 应及早溶栓，中危 PTE 在无禁忌症时可考虑溶栓，低危 PTE 不宜溶栓，主要的药物是尿激酶 UK、链激酶 SK 和重组组织型纤溶酶原激活剂 rt-PA。
4. 肺动脉导管碎解和抽吸血栓
高危 PTE 内科治疗无效时。
5. 肺动脉血栓摘除术
内科治疗及导管抽吸无效时。
6. 放置腔静脉滤器
主动脉夹层
指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜并沿主动脉长轴扩展，造成主动脉真假两腔分离的病理改变。
一、分型
1. De Bakey 分型
（1）Ⅰ 型
夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降、腹主动脉。
（2）Ⅱ 型
夹层起源并局限于升主动脉。
（3）Ⅲ 型
病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，扩展到降、腹主动脉。
2. Standford 分型
（1）A 型
相当于 De Bakey I、Ⅱ 型。
（2）B 型
相当于 De Bakey Ⅲ 型。
二、临床表现
1. 疼痛
最主要和常见的表现，前胸或胸背部持续性刀割样或撕裂样剧痛，可放射到肩背部。
2. 血压变化
高血压且双上肢或上下肢血压差异较大。
3. 心血管系统
心血管系统可出现主动脉关闭不全、心力衰竭、心肌梗死、心脏压塞等表现。
4. 其他
脏器和肢体也可出现缺血表现，夹层破裂时可引起胸腔积液或休克咯血、呕血等表现。
三、辅检
1. X 线及 ECG
缺乏特异表现，但可以帮助与其他疾病的鉴别。
2. UCG
可识别真假腔。
3. CTA、MRA
有很高诊断价值。
4. DSA
对 Ⅲ 型夹层诊断有很大价值。
四、诊断与鉴别诊断
出现胸背部撕裂样剧痛伴虚脱，血压下降不明显或有所上升，双上肢血压或上下肢血压差异较大并有心脏、脏器、肢体缺血表现时应考虑主动脉夹层，应尽快行 UCG、CTA 等确诊。
本病主要应当和 AMI、PTE 进行鉴别
五、治疗
1. 即刻处理
加强监护、绝对卧床休息、强效镇静镇痛。
2. 治疗原则
（1）急性期首先给予强化的内科药物治疗；
（2）升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或有心包渗液的应急诊手术；
（3）降主动脉夹层进展迅速、病变血管直径 ≥ 5 cm 或有血管并发症应争取介入治疗，范围不大无特殊血管并发症可考虑内科保守治疗，效果不佳应行介入治疗或手术治疗。
3. 药物治疗
降压（收缩压
4. 介入治疗
动脉腔内隔绝术。
5. 手术治疗
修补术、排空加强或人工血管置换术。