高血脂高血糖是当今社会危害人类健康的两大杀手，而当两者联手，即糖尿病合并血脂异常时，指南如何来指导临床用药。
作者：右江民族医学院附属医院 王若琦
来源：医学界内分泌频道
糖尿病和血脂异常都严重威胁着人们的健康，临床上糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，糖尿病合并血脂代谢异常是导致心血管并发症发生率增加的重要危险因素。我国中华医学会内分泌学会发布的《2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》指出我国78.51%的2型糖尿病患者伴有血脂异常，但患者知晓率仅55.5%，血脂异常的总体治疗率仅44.8%，而已治疗者总体达标率仅11.6%！因此，对糖尿病患者进行正确的血脂管理意义重大且刻不容缓。
国内外糖尿病指南中都非常重视糖尿病患者的血脂管理，美国糖尿病协会（ADA）更新版的《2015年ADA糖尿病医学诊疗标准》中非常引人注目的地方就是在糖尿病患者的血脂管理推荐上有了很大的变化。
新指南在提及血脂异常/血脂管理时指出为改善糖尿病患者血脂，建议进行生活方式干预联合个体化他汀治疗，主要包括：
1、减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入，增加n-3脂肪酸、粘性纤维、植物甾烷醇/甾醇的摄入；
2、减轻体重（如有指征），增加体力活动；
3、对甘油三酯水平升高（TG≥1.7mmol/L）和/或HDL胆固醇降低（男性＜1.0mmol/L，女性＜1.3mmol/L）的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制；
4、对空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，评估继发性原因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险；
5、所有年龄段的糖尿病伴冠心病患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀类治疗；
6、对年龄＜40岁且有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗；
7、年龄在40~75岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗；
8、年龄在40~75岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用高强度的他汀治疗；
9、对年龄＞75岁无其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗；
10、对年龄＞75岁并伴有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗；
11、在临床实践中，医务人员或许需要基于患者对药物的应答（如副作用、耐受性、LDL胆固醇水平）来个体化地调整他汀治疗的强度；
12、胆固醇实验室检测或许有助于监测治疗的依从性，但对治疗稳定的患者或许并不需要（E）联合治疗（他汀/贝特和他汀/烟酸）未能够提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，因此通常不予推荐；
13、妊娠期间禁用他汀治疗。
与既往相关指南相比，新指南对糖尿病患者的血脂管理有较大变化。可以看出，新指南明显扩大了他汀类药物在糖尿病患者中使用的范围和强度，并且很大程度上强化了他汀类药物在糖尿病患者血脂调节中的绝对主导地位，这是一个值得重视和思考的方向。
目前他汀类药物是调节血脂药物中的绝对主力，强调在糖尿病患者血脂调节中使用他汀类药物似乎是顺理成章的，然而他汀类药物在糖尿病患者血脂调节中的应用有其特殊的地方。临床实践中有一个不容忽视的问题在于他汀类药物对血糖的影响。美国国家食品和药物管理局（FDA）、欧洲药品管理局药物警戒工作组(PhVWP)和中国国家食品药品监督管理总局 (CFDA)等都要求在他汀类降脂药使用说明书中增加他汀可能提升血糖水平的风险警示。我国《他汀类药物安全性评价专家共识2014》特别指出他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，大剂量他汀类药物会轻度增加新发糖尿病风险。如此说来，对于糖尿病患者使用他汀类药物应该综合评估获益和可能存在的风险，再根据评估结果决定是否使用他汀类药物以及如何使用。
另外一个值得注意的问题是，新指南指出联合治疗，如他汀类药物联合贝特类药物治疗和他汀类药物联合烟酸治疗，未能够提供除他汀类药物单药治疗之外的心血管益处，因此通常不予推荐。那么如果在单纯使用他汀类药物不能够达到治疗目标或者增加剂量患者不能够耐受等情况下联合其他调脂药物可行吗？事实上，这也是临床迫切需要解决的问题。
新近在2015年欧洲心脏病大会上公布的IMPROVE-IT《进一步降低终点事件：葆至能?（依折麦布辛伐他汀片）疗效国际试验》糖尿病亚组研究的结论也许可以回答这个问题。该亚组研究选择了4933例糖尿病患者为研究对象，以13202例非糖尿病患者进行对比。研究方法是采取辛伐他汀单独使用和辛伐他汀联合依折麦布对照研究。结果显示：研究组的血脂水平下降了43mg/dL，而对照组的血脂水平下降为23mg/dL。主要终点事件在研究组的发生率为40%，而对照组的发生率为45.5%(危险比(HR)，0.86;P=0.023)。因此，研究结论是联合使用辛伐他汀和依折麦布可以更好降低糖尿病患者血脂，并且可以由此获得更好的预后。有趣的是，该研究同时指出对于非糖尿病患者，研究组和对照组的主要终点及次要终点都无明显差异。
因此，对于糖尿病患者的血脂管理，IMPROVE-IT糖尿病亚组研究的结论具有重大意义。可以预见，如果这个研究结论被肯定的话，糖尿病患者的血脂异常管理策略可能将再次进行修改。