感染性腹泻病流行病学个案调查表
国标码□□□□□□ 病例编码□□□□
1. 一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名：
1.2性别 （1） 男 （2） 女 1.3年龄（岁、月）
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部 职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他： （18）不详
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详
1.6现住址：
1.7户口地：
1.8工作（学习）单位：
1.9联系人： ，联系电话（办公室） （住址）： （手机）：
2. 发病情况
2.1发病日期： 年 月 日
2.2发病地点：
2.3首诊时间： 年 月 日
2.4首诊单位：
2.5诊断医院：
2.6报告时间： 年 月 日
2.7住院时间： 年 月 日
2.8出院时间： 年 月 日
3. 临床资料
3.1.1腹泻 （1）有 （2）无
3.1.2每天最多腹泻次数：
3.1.2.1粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜 （5）脓血 （6）其他
3.1.2.2腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4）绞痛
3.1.2.3粪便量 （1）多 （2）少
3.1.2.4粪便气味 （1）恶臭 （2）无恶臭
3.1.3呕吐 （1）有 （2）无
呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他
3.1.4全身中毒症状
3.1.4.1发热 （1）有 （2）无
3.4.2最高体温 ℃
3.1.4.3头痛头晕 （1）有 （2）无
3.1.4.4食欲不振 （1）有 （2）无
3.1.4.5乏力 （1）有 （2）无
3.1.4.6腹胀 （1）有 （2）无
3.1.4.7腹鸣 （1）有 （2）无
3.1.5腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无
3.1.6失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度
3.1.7临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻
3.2诊断依据
3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他：
3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学（3）血清学
采样时间： 标本名称：
3.2.3病原学检验结果报告时间： 年 月 日
3.2.4粪便检测结果红细胞： 白细胞 脓细胞
3.2.5血清学检验结果：
3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡
3.4死因：
4. 流行病学调查（病前5天内）
4.1接触史
4.1.1接触过同样病人 （1）有 （2）无
4.1.2接触时间： 年 月 日
4.1.3接触地点：
4.1.4接触方式
4.1.4.1同吃 （1）有 （2）无
4.1.4.2同住 （1）有 （2）无
4.1.4.3护理 （1）有 （2）无
4.1.4.4其他 （1）有 （2）无
4.2饮食情况（病前5天内）
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无
4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他
4.2.3吃生冷食品（1）有 （2）无
4.2.4生冷食品名称 购买地点
4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无
4.2.6熟食品名称 购买地点
4.2.7在外就餐史（1）有 （2）无
4.2.8就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他
4.2.9海水产品 （1）吃 （2）未吃
4.2.10海水产品种类：
4.2.10.1食用方法 （1）生吃 （2）半生吃 （3）煮熟（4）其他
4.2.10.2食用地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他
4.2.10.3同餐人数： 同餐者发病人数
4.2.10.4同餐日期：
5. 简述控制措施：
6. 调查小结： 调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日