重症脑卒中病人的观察护理
[摘要] 目的 探讨通过对重症脑卒中患者的观察和有效的护理方法，预见其疾病的发展，提高治愈率，促进康复。方法 通过对我院66例重症脑卒中的抢救、观察、护理进行回顾性的分析，探讨更有效的方法。结果 66例中46例康复出院，占69.7%，20例死亡，占33.3%。结论 及时准确全方位地观察、评估、护理，对提高重症脑卒中疾病的抢救成功率、降低致残率，提高存活者生活质量具有重要意义。
[关键词] 脑卒中 ；重症；护理
脑卒中（ACVD ）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的患者，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征．脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。脑卒中是神经系统的常见病和多发病，其发病。病死率和致残率均高。正确及时的观察。抢救和护理对降低病死率和致残率，提高存活者生活质量具有重要意义，现将我院2009年1月—2010年12月收治的66例伴有脑水肿、颅内高压的重症脑卒中患者观察与护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：66例中，男41例，女25例年龄24-82岁，出血性39例，缺血性27例，既往有高血压病36例，糖尿病30例，本组病历均经颅脑CT 确诊。1.2 治疗结果：根据临床疗效评定标准，66例中，基本痊愈12例，显著好转9例，好转25例，死亡20例（死亡率30.3%），其好转以上出院46例，占69.7%。
2 观察要点与评估
2.1 密切观察脑水肿及其程度是否加重。66例脑卒中均有不同程度的脑水肿。颅内高压，从发病即时至数小时起，持续2-4周。绝大多数
属于急性或亚急性高压[1]，若患者出现头疼、意识障碍、呕吐、呼吸频率或节律的改变、嗜睡、打哈欠等症状，均为颅内高压的表现。
2.2 密切观察生命体征的变化。重症脑卒中患者在最初发病的几个小时内，病情变化大，三天内是第一个危险期，应每个小时观察记录一次，尤其是神志、瞳孔的大小及反射、血压、呼吸等的动态观察，可提示脑水肿的程度及有无改善情况，有无脑疝形成等，如瞳孔忽大忽小、浅慢的深大呼吸多提示呼吸中枢受压，预示有脑疝的形成；血压过高有在出血的危险；血压过低有重要脏器供血不足的危险；体温升高有中枢性高热的可能。
2.3 严密观察是否有应急性溃疡的发生。本组病例中有10例应激性溃疡的发生—上消化道出血。患者出现呕吐咖啡色胃内容物或柏油样大便预示有应激性溃疡的发生。
2.4严密观察潜在并发症 脑疝、坠积性肺炎、褥疮。导致脑卒中患者，尤其是出血性卒中患者死亡的直接原因是脑疝。对重症脑卒中患者，应密切观察其有无剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏减慢、双侧瞳孔不等大等脑疝和颅内压增高的表现。同时，该类患者由于意识障碍，咳嗽反射减弱或消失，易发生坠积性肺炎，应密切密切观察呼吸的频率、节律及深浅，持续氧饱和度监测和定期血气分析早期采取预防性护理防止或减肺部感染[2]。并注意患者的体温、肺部是否有啰音或痰鸣音，血常规检查等，还要注意观察患者的皮肤完整性。 3 护理措施
3.1 体位 重症脑卒中患者因为意识水平下降甚至昏迷，出现缺血缺氧，脑组织灌注不足，因此，患者应卧床休息，并保持头高足低位（床头抬高20-30cm ），有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷患者应采取侧卧位，以防呕吐物进入呼吸道，并及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并持续间断吸氧。
3.2 补充营养 根据患者的意识状态及医嘱，给予流质或半流质饮食。在协助患者用餐时，应选择低盐. 低脂. 高蛋白. 高维生素等饮食，并做到少食多餐。昏迷患者或会厌麻痹患者应选择鼻饲饮食。一般于
发病24h 后留置胃管[3]，首次鼻饲液量应少，一般为15-30ml ，间隔4h ，经过2至3天过渡期，若无消化道出血等现象，可逐渐加量，直至正常量，仍应保持每次鼻饲量≤200ml ，间隔大于2h ，以防止由于每次进食量过大或间隔时间短暂而引起的胃潴留等现象，出现食物反流引起误吸。
3.3严格控制头温，提高脑细胞对缺氧的耐受性。应密切观察体温的变化，低温会降低脑的代谢率，进而提高脑细胞对缺氧的耐受性，特别是对伴有高热的颅内高压患者更有益[4]。对高热患者应采取24h 头部冰帽. 在大血管处冰敷，或采取冰枕. 头部置冰袋等方法，或遵医嘱实施亚低温脑保护治疗或冬眠疗法等。
3.4（1）评估患者临床表现及心、脑、肾等靶器官的损害程度，评估高血压的危险程度。
（2）严密监测患者的生命体征，（1）血压与脉搏的监测：手术及麻醉的刺激往往使高血压患者术后血压升高，加之术后脑水肿，有事收缩压可达180mmhg 以上，血压高不仅加重脑水肿，还将又发颅内压出血，要密切观察血压变化，及时应用降压药物控制血压。使用降压药控制血压时，需考虑患者术前血压，一般控制在患者基础血压左右，并且注意降压药的给药速度，控制血压仅在较小范围内波动，以免引起患者不适。如果术后血压控制稳定后又突然出现进行性升高，伴脉搏而有力，说明颅内压增高，应及时报告医生并作相对处理。
（2）意识的监测：术后24h 内容易出现颅内出血，特别高血压患者因此应严密观察。当患者出现意识障碍或意识障碍进行性加重、呼吸变慢、脉搏慢而有力、血压升高、突然出现嗜睡等症状时，应考虑术后出血的可能，应及时报告医生并作相应处理。
（3）瞳孔的监测：护士应密切观察患者双侧瞳孔是否等大、等圆，对光反应是否存在，瞳孔的变化也应结合患者的意识状态进行判断。瞳孔的变化是反映患者术后出血的重要指标，对判断病情变化和及时发现颅内压增高危象非常重要。当患者术后瞳孔异常变化时，提示出血或脑疝形成，应立刻通知医生及时处理。
3.5 控制颅内压升高，密切观察药物不良反应。
由于重症脑卒中患者颅内高压多在24h 内达高峰，应及早遵医嘱及时准确地应用脱水药物治疗，如使用甘露醇125ml-250ml ，应在10-20min 内快速静滴等，但由于大量使用脱水药物后，在体内水分排出体外的同时，会带走大量电解质，引起电解质平衡紊乱。因此，要严格记录24h 出入水量，监测血压. 电解质及容量，控制输液的速度，避免药物外渗，而引起皮下组织坏死。同时，要密切观察甘露醇所引起的不良反应，并及时告知医生，及时调整用药，预防并发症的发生。
1. 一般护理
（1）体位：清醒患者应取头高位，床头太高15°～30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿。昏迷患者应取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。
（2）给氧：持续或间断给氧气吸入，降低二氧化碳分压，使脑血管收缩，减少脑血管量，以达到降低颅内压的目的。
（3）对静脉补液的患者，严格控制输液量及输液速度，一般成人日补液量限制在2000ml 以内，输液速度应缓慢，避免短时间内输入大量液体而加重脑水肿，并遵医嘱定时给予利尿药。
（4）密切观察和记录患者的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动的变化，及时发现脑疝的发生。
（5）遵医嘱给予镇静剂，以降低脑耗氧量。
（6）安全护理：做好生活护理，对烦躁不安的患者适当采取保护措施，避免意外发生。
2. 正确使用药物
（1）脱水治疗：是降低颅内压的主要方法。急性颅内压增高时，遵医嘱使用脱水剂治疗，常用20%甘露醇，成人125～250ml 静脉滴注（１５～３０ｍｉｎ滴完），每日３～４次；进行脱水治疗时，注意观察尿量及颅内压增高症状的改善情况，使用脱水剂可使用钠、钾等排出过多，因此应定时检测，防止发生电解质紊乱。使用高渗性液体后，血容量突然增加，可加重循环系统负担，因此对有心功能不全者、儿童及老人，应注意剂量。
（2）糖皮质激素治疗：常用地塞米松5~10mg静脉注射，每日1~2次。使用糖皮质激素类药物治疗期间应注意观察药物的不良反应，如消化道出血等；使用糖皮质激素类药物也会使感染的机率增加，故应采取预防措施，如保持皮肤清洁、必要的隔离等。
3. 防止颅内压突然增高
（1）保持呼吸道通畅：及时为患者清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸；协助患者取合适卧位，防止颈部过屈或过伸；对有舌后坠者，及时安置口咽通气道；对不能有效排痰者，协助医生行气管切开术。
（2）避免剧咳和便秘：鼓励患者摄入粗纤维类实物，保持大便通畅，已出现便秘者给予缓泻剂或低压、少量不保留灌肠；留置尿管的患者，要保持导尿通畅，防止腹部压力增高；嘱患者进食时防止呛咳，注意保暖，防止受凉，避免剧烈咳嗽。
（3）控制癫痫发作：癫痫可加重脑水肿，应遵医嘱定时给予患者抗癫痫药物维持。
1. 一般护理
（1）体位：清醒患者取头高位，床头太高15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。昏迷患者取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。
（2）给养：持续或间断给氧气吸入，降低二氧化碳分压，使脑血管收缩，减少脑血管量，达到降低颅内压的目的。
（3）对静脉补液的患者，严格控制输液量及输液速度，一般成人日补液量限制在2000ml 以内，输液速度应缓慢，防止短时间内输入大量液体而加重脑水肿，并遵医嘱定时使用脱水药。
（4）密切观察和记录患者的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动的变化，及时发现脑疝的发生。
（5）遵医嘱给予镇静剂，以降低脑耗氧量。
（6）安全护理：做好生活护理，对烦躁不安的患者适当采取保护措施，避免意外发生。
糖尿病患者的护理
1. 饮食指导
（1）严格限制甜食的摄入，多食维生素含量高的食物，包括豆类、蔬菜、粗谷物及含糖量低的水果等。食纤维素含量高的食物可增加肠蠕动，从而减少糖类食物在肠道的吸收，使餐后血糖下降，同时有利于大肠通畅；纤维素吸附水分后，体积膨胀，增加饱感，有利于控制体重；食物纤维也有一定的降低胆固醇及低密度脂蛋白的作用，对糖尿病心血管并发症也有一定的预防作用。
（2）控制总热量是控制饮食的关键。当患者因饮食控制出现饥饿的感觉时。可增加蔬菜、豆制品等副食的摄入。在保持总热量不变的原则下，少食含胆固醇高的食物，如动物内脏、蟹黄等，禁食煎炸食物。
2. 低血糖症状及预防
糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L时即低血糖。表现为身体发抖、心搏加快、头晕、焦虑不安、饥饿、出汗、视物模糊、四肢无力、头痛、情绪不稳定等。
为预防低血糖症状，应做到：①合理饮食，生活规律；②不随意增加药量；③每次使用胰岛素时认真核对剂量；④运动量恒定；⑤定时监测血糖；⑥随身携带含糖食物。
3. 安全指导
(1)糖尿病患者由于末梢神经和自主神经功能障碍，导致血管收缩不完全，易引起体位性低血压，故起床或变换体位时动作要慢，逐步进行，切勿动作过快，以免引起眩晕跌倒。
(2)外出活动时不宜空腹，防止出现低血糖症状而发生意外。
(3)活动可增加心脏负担，诱发心绞痛、心肌梗死和心律失常等急症，活动过程中出现胸闷、心前区疼痛、视物模糊时，应立即休息并及时对症处理。
(4)糖尿病常常会诱发心脑血管疾病，沐浴时应注意时间不宜过长，最好不要超过30min 。选择空气流通的空间沐浴，以免空气流通不畅而导致缺氧引起意外。
(5)冬季使用热水袋时，避免直接接触皮肤，以免烫伤。温觉减退或消失的患者禁用热水袋。
(6)外出检查要有家属陪伴，以保证安全。
2. 正确使用药物
（1）脱水治疗：是降低颅内压的主要方法。急性颅内压增高时，遵医嘱使用脱水剂治疗，常用20%甘露醇，成人125～250ml 静脉滴注（１５～３０ｍｉｎ滴完），每日３～４次；进行脱水治疗时，注意观察尿量及颅内压增高症状的改善情况，使用脱水剂可使用钠、钾等排出过多，因此应定时检测，防止发生电解质紊乱。使用高渗性液体后，血容量突然增加，可加重循环系统负担，因此对有心功能不全者、儿童及老人，应注意剂量。并严格控制输液速度及输液总量，按时、按量使用脱水剂，并注意尿量变化。记录患者出入水量。
颅脑肿瘤术后出现的特殊形式的水、电解质紊乱
预防电解质紊乱护理措施：
1）准确记录24出入水量，严格观察每小时尿量、尿比重及出入水量，观察尿液颜色，观察患者多饮、多尿及烦渴等表现，根据出入量补液。意识清醒的患者，嘱其多饮水、少量多次饮用，选择含钾、钠多的水果，如橙子、香蕉或鲜榨果汁；暂停高糖及利尿食物，如西瓜、冬瓜。如果患者伴有意识障碍，则给予留置胃管，补充水及营养。静脉补液多采用复方氯化钠和5%葡糖糖氯化钠注射液交替进行，注意输液速度。一般输液速度为成人每小时不大于200ml ，儿童不大于100ml 。用药控制尿量期间，注意控制入水量，防止水中毒。
2）遵医嘱定期检测血、尿常规，血尿渗透压，血清钠、钾、氯等指标，术后3~5d,每12h 测一次电解质。若电解质丢失，可按正常补充；低钠、低氯患者应及时补充钠、氯，以防止脑水肿；每1000ml 尿量补充氯化钾1g ，以防止低血钾。
3）排除引起尿多的因素，如脱水剂的使用。大量饮水、过量过快地补液等。
4）保持静脉输液通畅，严密监测中心静脉压（CVP ）。出现水、电解质紊乱时，及时处理并观察用药后的效果。
（一）低钠血症
1. ）低钠血症
正常血清钠浓度为135~145mmol/l，血清钠的浓度低于135mmol/l称为低钠血症。轻度低钠：血清钠离子浓度小于135mmol/l。中度低钠：血清钠离子浓度小于130mmol/l。重度低钠：血清钠离子浓度小于120mmol/l。颅脑肿瘤引起的低钠血症最常见的为抗利尿激素异常分泌综合征（SL-ADH 与脑性盐耗综合征(CSWS)。
2. ）抗利尿激素异常分泌综合征（SLADH ）与脑性盐耗综合征（CSWS ）的鉴别及处理原则。
低钠血症护理措施：
1) 补钠：能口服的患者可以进食含盐高的食品，口服含电解质的液体等来补充钠离子。静脉补钠，以高渗盐水为主。
2）每日测量体重，严格记录出入水量。
3）密切观察患者的生命体征及瞳孔、意识、尿量的变化，SLADH 引起是低钠血症患者表现为口渴、神志恍惚；CSWS 引起的低钠血症患者表现为头晕、头昏、恶心、呕吐，严重者出现意识障碍、昏迷等症状。因此，要严密观察，做好基础护理。
4）在补钠过程中，除遵循所述的处理原则外，还应注意补钠速度，不宜过快，以免引起神经脱髓鞘，造成脑损害，甚至死忙。
5）脑损伤或脑肿瘤术后造成的低钠血症，多为中枢性，是因为垂体柄及下丘脑等重要神经内分泌调节中枢受到损伤或干扰所致，往往伴随高热。当患者出现高热时，应给予物理降温，如冰毯、冰块、冰帽等，减少脑组织的耗氧量，每小时测体温1次。
6）向患者及其家属做好宣教，安抚他们的情绪，做好心理护理，使患者配合治疗。
（2）糖皮质激素治疗：常用地塞米松5~10mg静脉注射，每日1~2次。使用糖皮质激素治疗期间注意观察药物的不良反应，如消化道出血；使用糖皮质激素也会使感染的机会增加，故应采取预防措施，如必要的隔离、保持皮肤清洁等。
3. 防止颅内压突然增高
（1）保持呼吸道通畅：及时为患者清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸；协助患者取合适卧位，防止颈部过屈或过伸；对有舌后坠者，及时安置口咽通气道；对不能有效排痰者，协助医生行气管切开术。
（2）避免剧咳和便秘：鼓励患者摄入粗纤维类实物，保持大便通畅，已出现便秘者给予缓泻剂或低压、少量不保留灌肠；留置尿管的患者，要保持导尿通畅，防止腹部压力增高；嘱患者进食时防止呛咳，注意保暖，防止受凉，避免剧烈咳嗽。
（3）控制癫痫发作：癫痫可加重脑水肿，应遵医嘱定时给予患者抗癫痫药物维持。
4. 辅助过度换气
（1）遵医嘱给予患者肌松剂，调节呼吸机的各种参数，增加潮气量和呼吸频率，降低二氧化碳分压，可反射性地降低颅内压。二氧化碳分压每下降1mmhg, 可使脑血流量递减2%，从而使颅内压相对降低。但脑血流量显著减少会增加脑缺氧，因此应监测血气分析，维持动脉血氧分压在12~13kpa，动脉二氧化碳分压在3.3~4kpa为宜。
3.5 加强护理，预防潜在并发症的发生。
加强皮肤护理，保持床单元的清洁、平整、干燥，每24小时翻身叩背一次，及早使用气垫床，保持肢体功能位，及早进行肢体功能锻炼，预防肢体肌肉萎缩，促进功能的恢复。
（1）密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，预防颅内血肿和脑疝的发生。
（2）观察切口敷料的情况，保持敷料清洁、干燥，如有渗血、渗液，应及时更换切口敷料。
（3）密切观察患者体温的变化，观察有无感染的征象，如发生感染，及时进行处理。
（4）观察引流管是否通畅，防止扭曲、折叠机受压；观察引流液的颜色、性质、量。
（5）适时按压分流管的阀门，保持引流通畅，防止分流管阻塞。
（6）嘱患者多进食高蛋白、高维生素、易消化的实物，保持大便通
畅。
对于脑疝，及时发现和早期处理是关键。特别是枕骨大孔疝，一旦出现呼吸停止，抢救成功的概率很小。若想及时发现脑疝，就要密切观察患者病情变化，了解脑疝的早期征象：①剧烈头痛、恶心、呕吐、出冷汗。②进行性意识恶化，烦躁不安或兴奋。③双侧瞳孔变小或出现双侧瞳孔不等大（病侧小于其对侧）。④生命体征显示高压升高、脉搏慢（小于60次/min）。⑤强迫头位或体位。⑥呼吸进行性减慢（小于或等于14次/min）。
当确定为脑疝发生，应做以下几点。
（1）立即快速静脉滴注或静脉注射脱水剂：20%甘露醇溶液、呋塞米，留置导尿管，密切观察尿量及脱水效果。
（2）保持患者呼吸道通畅，给予吸氧，准备好气管插管、气管切开用物或呼吸机。
（3）急性期应密切注意患者的呼吸、脉搏、体温、血压和瞳孔变化。
（4）做好急诊手术术前的各项准备工作。
5. 高热的护理
（1）头置冰袋：体温超过38.5°C 时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑对氧的消耗，防止高热惊厥，并注意观察降温效果。
（2）绝对卧床休息：每4h 测一次体温，并观察热型及伴随症状。
（3）注意患者安全：患者躁动不安或惊厥时，采取保护措施防止其坠床及舌咬。
3）腹部并发症：早期表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等，主要是脑脊液对腹膜的刺激，一般1周后可自行消失；严重者出现腹膜刺激征。出现此类并发症，应密切观察患者腹部情况，发现异常，及时通知医生进行处理。
4）让患者平躺，逐渐适应，严重者遵医嘱给予生理盐水静脉滴注。脑室-腹腔分流术前应做好评估，根据颅内压力选择低颅内压综合征：分流管选择不当和过度分流均能引起术后低颅内压，表现为头疼、头晕、恶心等症状。出现以上症状时，应合适的分流管。
3.7心理支持
突然发病给患者及其家属都会带来剧烈的心理打击、抑郁甚至恐惧焦虑，担心其生活自理能力恢复程度。因此，应给予患者及其家属心理疏导安慰，指导患者保持镇静，避免情绪激动而引起血压再次升高，导致血管破裂再次出血。应多鼓励患者及其家属树立战胜疾病的信心，加强疾病知识的宣教工作，使家属及患者都能掌握康复知识，对疾病有正确的认识，积极主动的配合我们治疗和护理，达到早日康复。了解患者的思想及生活状况，消除患者对疾病的恐惧心理和悲观情绪，耐心地向患者解释用药目的，使患关者能够积极配合治疗。
3.8 康复护理康复期护理主要是进行功能锻炼，《中国脑血管病防治指南》提出脑卒中患者一周后，病情稳定就应当进行康复治疗；从入院开始的急性期的预防：昏迷患者因肢体某些活动受限、一侧肢体运动功能丧失，要保持肢体的功能位置，腕和手关节的伸展，手握小球或纱布，腿外侧放沙袋防止腿外旋、外展；足底放置平板或丁字鞋以防足下垂或外翻，足与踝呈90。；对病情稳定且神志清醒的患者，应鼓励其自己在床上进行各项运动，如健手带患手进行助力上举运动、呼吸练习、下肢屈伸训练。恢复期的功能锻炼：偏瘫患者配合针灸进行有目的的功能训练，此时，患者处于被动体位，须按关节活动范围进行被动运动，由健侧到患侧，由大关节到小关节循序渐进，手法轻柔适度，并注意在无痛的前提下进行各关节全范围的活动，每个动作重复3次～5次；对患侧大小腿、胸部肌肉要轻柔、有节奏地按摩让其放松，而伸侧的肌肉要按摩与揉捏相结合，减轻这些肌肉的挛缩，以免妨碍相关关节的运动，每次1O 分钟～ 15分钟，每日2次；直到患者主动自行运动[5]。
3. 饮食指导
给予患者三高饮食，即：高维生素、高热量、高蛋白的饮食，必要时给予营养支持疗法。保证能摄入足够的热量，按患者需要热量制定饮食计划。少食多餐，以预防呕吐发生。注意食物的调配，增加患者食欲。频繁呕吐不能进食者，应密切观察其呕吐情况及及时行静脉输液，
以维持水、电解质平衡。密切监测患者每日热量摄入量，及时调整饮食计划。
4. 环境要求
保持病室光线柔和，避免强哥刺激；减少噪声；注意通风，保持室内空气新鲜
4 护理体会
脑卒中是我国威胁中老年人生命健康及致残的神经系统疾病；由于疾病造成的后遗症会给患者带来心理或生理上的障碍。我院66例脑卒中患者经过医生的积极治疗和护士的系统护理，以及患者亲属的密切配合，46例患者的病情(语言功能、肢体肌力、生活自理能力和心理状态) 均有了明显好转；其中21例患者生活基本自理，25例需要协助生活，20例因年龄偏大、出血量多、时间短及经济中途放弃治疗；患者预后的好差直接影响生活的质量；合理的药物治疗大大降低了脑卒中病死率，而系统的护理通过仔细的病情观察、并发症的预防和疾病的康复、心理的安慰有效地降低了致残率，大大提高了患者的生活质量。 参 靠 文 献
[1]雷艳，代莉，项安风，等. 脑卒中颅内高压病人的重症监护[j].护理学杂志，2003,18（8）:586-587
[2]李筱芳，脑出血惠者并发肺部感染的预见性护理[J]．解放军护理杂志，2003，20(3)：50
[3]杨志峰，重症脑卒中鼻饲并发症原因分析及护理对策[j].护理学杂志，2003. ，18（9）：690
[4]李恒玉，吕娜，方建瑞，重症脑卒中颅内高压病人的护理体会 [j].中国实用神经疾病杂志，2007,10（1）：84
[5]陈霞，脑卒中的护理[j]，工企医刊，2008，21（6）：55