单位基本情况
单位名称 单位性质 法人代表人 防火负责人 固定资产 （万元） 占地面积 （平方米） 正式 职工人数 非正式 负责人 专职消防队 人数 电话 供电情况 消 防 水 源 市政进水 管数量及 200 管径 天然消防 水源数量 / 及容量 室 内 室 外 室内
/ / / / 上海华仓金属制品有限公司 合资 邵 中华 联系 电话 朱 耀发 20000 30000 400
地
址
招贤路 777 号 嘉定工业区
上级主管部门
保卫部门 负责人 安技部门 负责人 年总产值（万元） 建筑面积（平方米） 重点工种人数 义务消防队（人/队）
吴 金龙 徐 慧聪 23000 42000
20
主要灭火 装备
ABC 干粉灭火器 室内外消防栓 消防喷淋
消防给 水情况
管内 形式
最不利 点消防 栓压力
室外
消防安全重 点部位数 主要产品或 储存物品名 称及数量
高层建 筑栋数
备注：不涉及的项目不用填写，用斜线划掉。
单位全景照片
（多角度照片，不少于 2 张）
摄影作者：
领导审核：
单位平面布置图
绘制人：
审核人：
消防安全重点部位情况（ 消防安全重点部位情况（一）
消防重点部位名称
所在位置
建筑面积（平方米） 耐火等级
确定为消防安全 重点部位的原因
防火标志设立情况
危险源情况
火种情况 责任人
消防安全管理措施
消防安全重点部位照片
摄影时间：
摄影作者：
领导审核：
建筑物涉及的消防安全检查的文件、 建筑物涉及的消防安全检查的文件、资料复印件
（粘贴在空白处）
公安消防机构填发的各类法律文书 公安消防机构填发的各类法律文书
（ 《责令限期改正通知书》《复查意见书》等粘贴在空白处） 、
消防设施、 消防设施、灭火器材配备情况统计表
名 称 安装部位 型 号 数 量 设置或更换时间
灭火器
应急灯
疏散指示标志
应急广播
室内消火栓
室外消火栓
备注：不涉及的用斜线划掉
消防设施、 消防设施、灭火器材配备情况统计表
名 称 安装部位 型 号 数量 设置或更换时间
感烟探测器
感温探测器
洒水喷头
排烟口
送风口
其他消防设施器 材
备注：不涉及的用斜线划掉
新增消防产品、 新增消防产品、防火材料合格证明
新增（更换）消防产品名称 生产 年月 型号及生产厂家 备注
备注：新增（更换）消防产品应予以登记
义务消防队人员名单
姓名 性别 出生 年月 从事消防工 作时间 职务 消防培训情况 备注
重点工程人员统计表
姓名
性别 出生 年月 文化程 度 工作 年月 岗位 （资质） 职称 培训情况
灭火和应急疏散预案
（打印后粘贴于空白处）
灭火应急疏散预案演练记录
□灭火
演练 时间 演 练 小 结 演练 地点 参加 人数 演练
□疏散
内容
□其他
演 练 照 片
备注：每半年进行一次演练。
防火检查记录表
检查时间 检查人员 □值班室人员在位 检 查 内 容 □灭火器 □疏散指示标志 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □防火巡查开展情况 存 在 问 题 整 改 意 见 处 理 情 况 注：每季度至少开展一次全面检查，在检查内容栏划勾。 □疏散通道 □安全出口 □消防控制室 □应急照明 □配电室 年 月 日
□室内消火栓 □室外消火栓 □应急广播 □消防联动 □消防水池 □气压罐 □消防水泵房
□气体灭火系统 □稳压泵 □消防水箱 □员工应知应会 □防排烟
自动消防设施检查测试及维护保养情况记录
委托单位 名称
检查测试 时间
检测及维护 保养情况
存在问题
处理情况
自动消防设施、燃气、电气设备（包括防雷防静电） 自动消防设施、燃气、电气设备（包括防雷防静电）检测报告
注：主要把检测结论复印后粘贴在以上空白处
消防安全培训记录
培训 姓名 性别 工作部门及工种 时间 时间 机关 有效 发证
消防安全培训合格证书
注：消防安全责任人、管理人，专兼职消防管理人员，消防控制室值班、操作人 员的培训合格证的复印件必须粘贴在以上空白处。
火灾情况记录
起火时间 起火部位 火灾直接财产 起火原因 损失（元）
发生火灾 基本情况
扑救情况
处理情况
消防奖惩情况记录
奖惩名称及内容
奖惩时间
实施奖惩单位或个人
被奖惩人