第一课: 概述与复苏原理
2、婴儿出生时的生理变化
复苏过程中需要遵循的所有步骤的流程图
帮助预知哪些婴儿需要复苏的危险因素
复苏新生儿所需的设备和人员
3、胎儿期，氧通过胎盘来传送，胎儿肺不含气体
胎儿的肺泡充满肺内产生的液体。
4、因肺小动脉收缩和血流经过动脉导管分流，与生后所需比较经过肺部的血流显著减少。
5、出生时，随着最初几次呼吸,发生了一系列变化。由此，肺脏开始了维持一生的呼吸功能。 出生后,随着肺泡充满空气肺扩张，
胎肺液逐渐离开肺泡
6、同时，随肺脏扩张和肺液排出，肺脏小动脉扩张，通过肺脏的血流大幅度增加。
7、当血氧水平上升，动脉导管开始收缩。
原先经动脉导管分流的血液现在流向肺脏，并在肺摄取氧后将其运输到全身各组织中。动脉导管关闭，正常的宫外循环模式建立。
8、通常，在生后几秒中内发生3种主要的变化。
1）肺泡里的液体被肺组织吸收后代以气体
2）脐动脉、脐静脉被夹闭，从而祛除了低阻力的胎盘循环，并提高了体循环的血压。
3）肺组织中的血管扩张提高了肺的血流量。
9、自然分娩过程有助于肺液的排除，而当没有自然分娩时这种排除的作用就会减低（如剖宫产手术）。 生后快速建立的有效呼吸有助于液体从肺泡的排除。
胎肺液的清除将会因为新生儿生后无呼吸而被削弱。
浅表而无效的呼吸可能发生在早产的新生儿，或者那些因为胎盘功能不足，产妇用药，麻醉，或其它原因造成的呼吸抑制的新生儿。
喘息样的不规律的呼吸不能保证肺脏正常地扩张。
10、有呼吸抑制的新生儿肺血管是收缩的，致肺脏低血流和血氧不足。
只要减少了肺灌注，既使当新生儿适当通气，身体各组织的正常氧合也不可能实现，因为氧合过程不仅需要氧达到肺泡，而且需要依靠肺血流（灌注）和心脏输出量。
轻度呼吸抑制的新生儿体内氧含量和pH值只是轻微的降低，可以通过迅速而适当的用100%氧给新生儿通气而提高肺灌注量。
严重缺氧伴有严重代谢性酸中毒的新生儿，其肺灌注仅靠通气不能得到改善。
氧合和纠正酸中毒共同采用，使肺小动脉张开，从而改善肺灌注。
11、窒息时代偿机制启动。起初，肠、肾脏、肌肉和皮肤的小动脉收缩，使血液重新分配，优先保证心脏和大脑的供应以保护其功能。
这种状态将导致器官进一步的损伤。
12、婴儿在分娩前、分娩中、分娩后可能遇到一些问题，其中一些问题将破坏出生过程中肺和循环的正常过渡。
婴儿可能无法充分呼吸而将肺液排出肺泡，或者其它物质如胎粪可阻碍空气进入肺泡。
可能出现过度失血或心脏收缩力差。
缺氧或肺部无充气可能导致肺动脉的持续收缩。
13、窒息的新生儿会有以下一种或多种表现：
血氧不足造成的紫绀
心动过缓
低血压
大脑缺氧造成的呼吸抑制
肌张力低下
其它情况也会有以上这些症状，如感染、低血糖，出生前母亲使用镇静剂。
14、当婴儿出现宫内或出生后缺氧时，会遭受已限定好的经历过程。
原发性呼吸暂停会经历如幻灯片介绍的过程。非常重要的一点是在原发性呼吸暂停过程中，婴儿能对刺激做出反应。
15、如果缺氧持续存在，出现深的喘息样呼吸，心率持续下降，血压降低。
重要的是在继发性呼吸暂停期间，新生儿对刺激无反应。
一旦继发性呼吸暂停发生，死亡随时可能发生，除非给予适当的复苏措施，包括辅助性通气和给氧。 当遇到一个分娩时发生呼吸暂停的新生儿，诊断必须考虑继发性呼吸暂停，并且必须尽快开始复苏。
16、流程图从婴儿出生开始。黑框中显示了复苏的每一个步骤，每一个黑框下方是一个决策点，帮助确定是否需要进行到下一个步骤。
出生时，您首先需要问自己五个关于新生儿的问题，在评价框里都显示了这些问题。如果任何一个答案是“否”，您将继续初步复苏步骤。
17、初步复苏——建立气道并开始给新生儿复苏。星号（*）表示该步骤中可以考虑用气管插管（如胎粪吸入呼吸抑制的新生儿）。
18、约每30s评估新生儿。如新生儿无呼吸（有呼吸暂停）或心率
19、大约通气30s后，再次评估新生儿。如果心率
20、经过30s 胸外按压后，再次评估新生儿，如果心率仍然
21、如果心率仍然
22、在复苏流程图中，按照图中箭头所示步骤顺序操作非常重要。
23、新生儿复苏中非常重要的一方面是先对新生儿评估，决定将要采用哪种措施，然后才具体实施该措施。 进一步评估又是后面的决策和下一步措施的依据。
24、每一次分娩过程中应当至少有一名主要负责新生儿并且能够进行新生儿复苏的人员在场，对于产房内需要复苏的新生儿来讲，让某些人“电话待命”（无论是在家或是在医院里较远的地方）是不够的。如果预计是高危分娩，这样有可能需要更高级的新生儿复苏技术，则至少需要两名人员在场。所有医务人员应按照医院规定在复苏过程中注意体液防护。
25、产前因素
产妇有糖尿病 过期妊娠
妊娠性高血压 多胎妊娠
慢性高血压 胎儿大小与孕期不符
贫血或同种免疫疾病 孕妇用药，如
死胎或新生儿死亡史 碳酸锂
妊娠中、后期出血 镁剂
孕妇感染 肾上腺能阻滞药
孕妇心、肾、肺、 孕妇吸毒
甲状腺或神经疾病 胎儿畸形
羊水过多 胎动减弱
羊水过少 无产前检查
胎膜早破 年龄 16岁或 35岁
产时因素
急诊剖宫产 胎儿心动过缓
产钳或胎吸助产 胎儿心率图型可疑 臀位或其它异常先露 产妇使用全身麻醉剂
早产 子宫强直性收缩
急产 产前4小时内用过麻醉药
单卵双胎 羊水胎粪污染
胎膜早破 脐带脱垂
（分娩前>18小时） 胎盘早剥
滞产（24h) 前置胎盘
第二产程延长（>2小时）
26、早产儿在解剖学和生理学上都存在有与足月儿不同的地方。由于这些或其它特点给早产儿复苏提出了
挑战。
27、经过复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有可能恶化，复苏后三级护理是：
常规护理：用于那些无危险因素且清除了胎粪有活力的足月儿
支持护理：用于那些在产前和产时有危险因素的，且仍有可能发生一些围产期并发症的新生儿，他们
在接下来的新生儿阶段需要经常的评估。
继续护理：那些需要正压通气或更进一步复苏操作，且可能需要进一步支持的新生儿，应该在可继续
评估和监护的环境里进行照料。
第三课: 复苏气囊和面罩的使用
1、在第三课中您将会学到以下内容：
何时给予气囊面罩通气
气流充气式和自动充气式气囊的区别
每种类型气囊的操作
面罩在新生儿面部的正确放置
测试和修理每种气囊的故障
评估气囊面罩通气的效果
2、气流充气式复苏囊(A)在不用时是瘪的，像一个放了气的气球。只有当氧气被压入囊内，关闭气囊输出口，同时将面罩紧贴新生儿面部时才膨胀。
自动充气式复苏囊(B)不必依赖压缩气源而能自动充气，且始终处于充气状态。
3、气流充气气囊需有压缩气源才能充气。为了使气囊充气，面罩必须紧贴着婴儿的面部。气流充气气囊通常比自动充气气囊更为敏感。有了经验后，当你挤压气囊时将能判断新生儿肺的顺应性。气流充气气囊直接输送100%浓度的氧给患者，并可用来常压给氧。
4、自动充气气囊在挤压后能够重新充盈，即使它未连接氧源且面罩没有罩在患者脸上。在接上100%浓度的氧源时，一些氧气可以从气囊的后面流出。当气囊被放松时，气囊内的氧被由气囊后面流入的房间内的空气稀释，除非气囊连接了储氧器。因此，当压缩气囊时需要连接储氧器才可能提供100%浓度的氧。
5、新生儿用的气囊容量应在200到750ml之间。
足月儿每次通气只需要15~25ml（5~8ml/kg）
出生时需要正压通气的新生儿最初应输送高浓度的氧（90%~100%）。
为了减少通气压力过高引起的并发症，复苏气囊应具有一定的安全装置以防止不希望出现的过大的压力。 每次分娩都应准备有不同型号的面罩，以适应不同体重的新生儿。最好是有软垫并能符合面部解剖形状的。
6、气流充气气囊有四个组成部分：
1）氧输入口：由此氧从加压氧源进入到气囊
2）至病人的输出口：由此氧从气囊到患者
3）流量控制阀：提供了一个可调节的漏孔来调节气囊内的压力
4）压力表连接处：可连接压力表，用于显示给新生儿通气的压力。
压力计提醒你用于给新生儿通气 的压力大小。如果气流充气气囊有压力计的连接处则必须接上压力计，否则连接处就有可能漏气，以致气囊不能正常充盈。
7、气流充气气囊需要在密封的系统下充盈。如果气囊无充盈，请检查一下是否有这里提到的一些可能存在的问题。
8、使用气流充气气囊时，需要用加压氧源来给它充气。氧气进入气囊不会被稀释，且气囊内的氧浓度与进入患者的氧浓度一致。一旦面罩紧贴在新生儿的面部，所有来源于壁式储氧系统或氧气筒的氧会流入气囊并从气流控制阀流出。这样，气囊就会充盈。气囊内的压力可以通过气流计调整有多少氧气进入气囊，或者通过气流控制阀调整氧逸出气囊的量来调节。
9、自动充气气囊有七个基本组成部分：
1）空气入口：是一个单向活瓣，可以安置在气囊的任意一端，压缩后的气体通过它流入。
2）氧入口：是一个小突起，连接氧气管。自动充气气囊不需要靠氧的压力充气。
3）病人侧气体出口：通过面罩或气管内导管，氧从这里由气囊流向新生儿。
4）通气瓣 ：位于气囊与病人侧气体出口之间。在通气时,挤压气囊活瓣打开，氧和空气通向病人。当 气囊重新扩张时活瓣关闭，能预防患儿的呼出气进入气囊。
5）储氧器：是可连接在气囊空气入口的设备，接上储氧器可以防止氧被室内空气稀释，从而得到100%的氧。
6）减压阀（pop-off）：防止气囊内压力过大。
7）气压计连接处（可选）：靠近病人侧气体出口的一个小孔 或突起 ，用于测量通向患者的压力。小孔必须堵住或者接上压力计，否则气体会从这个开口逸出，影响足够的压力生成。
10、出生时需要用辅助通气来复苏的新生儿 应给予高浓度的氧（ 90%~ 100%）。
使用自动充气气囊时，空气通过空气入口进入气囊稀释了囊内的氧浓度；因此，实际到达患者的氧气浓度减少到40%左右。
11、自动充气时复苏囊可以通过连接储氧器来提供高浓度的氧。储氧器是一个可连接在气囊空气入口的设
备。
12、储氧器有多种类型，其作用都一样。有些开口是完全开放的，而有些则有一个活瓣控制气体进入储氧
器。
13、自动充气式复苏囊输送的气体压力不取决于进入气囊的氧流量。面罩紧贴新生儿面部后（或将气囊连接到气管导管），自动充气式气囊的充盈不再会变化。
14、给新生儿通气时所用压力过高时可以造成肺部的过度充气，从而导致肺泡破裂和空气泄漏或气胸。 任何类型的复苏囊，无论是气流充气式还是自动充气式，都应具备一种或两种安全措施来防止压力过高
15、有气流控制阀的气流充气气囊能调节期望输送的最高压力。与气囊连接的压力计可以帮助适当调节阀门。
16、自动充气式气囊应设有减压阀（通常叫做顶出阀pop-off valve），一般设为30~40cmH2O。如生成压力30~40cmH2O，阀门打开，从而限制了输送到新生儿的压力。
有些自动充气气囊的减压阀能暂时堵住或避开以便提供高压力。特别在最初的几次呼吸时，用以扩张新生儿未充气的肺，有时是必要的。很多自动充气气囊还设有1个连接压力计的端口。
17、气流充气气囊和面罩可以用于常压给氧。面罩应轻轻罩在新生儿面部，气体可由其周边逸出。用于常压给氧时，气囊不充盈。
用自动充气气囊和面罩常压给氧不可靠。流入自动充气气囊的氧一般被分流到气囊的空气入口，经连接着的储氧器，从储氧器的另一端或从储氧器的阀门流出。
18、无软垫的面罩边缘无柔软的衬垫结构。这种面罩通常边缘较硬。
由于不易与新生儿面部轮廓适配无软垫的面罩比有软垫的较难密封。无软垫的面罩放置不当时易伤患儿眼睛，且如果罩得过紧可能造成新生儿面部损伤。
有软垫的面罩边缘是由一种柔软有弹性的材料制成的，如泡沫橡胶或充气垫圈。
有软垫的面罩罩在新生儿面部不用压力太大就可以得到密封的效果，而且即使放置不当也很少能损伤新生儿的眼睛。
圆形的面罩在通气时可以有效的获得密封效果，但是如果选择的型号不合适，则得不到密封效果，因为面罩不能充分贴合口和鼻。
如果面罩太大，压力可能压在眼睛上从而造成损伤。解剖形的面罩适合面部的轮廓,尖形部分与鼻相配。 解剖形的面罩很少能损伤眼睛,因为它的边缘适合眼睛和鼻间的轮廓。
应备有适用于小的早产儿及足月儿的面罩。
19、面罩应该大小合适，边缘能够覆盖颏端、口和鼻，不能覆盖眼睛。
如果面罩太大，可能损伤眼睛。
如果面罩太小，将不能罩住口和鼻，而且可能堵塞鼻。
20、气囊应被组装好，并连接到氧源，使之能提供90%~100%浓度的氧。如果使用的是自动充气气囊，要确定连接上储氧器。
一旦选择和组装好设备，应检查气囊和面罩，确定其功能正常。有裂隙的气囊、粘连或闭合不全的阀门、漏气或破的面罩都不能再使用。
21、检查气流充气式气囊时接上氧源。调整气流量表至5~8L/min。用手掌封住面罩来堵住病人侧输出口，检查气囊是否充盈。调节气流控制阀使气囊不过度扩张。观察压力表，气囊未受到挤压时，调节阀门到近5cmH2O压力，气囊充分挤压时，调节到30~40cmH2O的充盈压峰值。以40~60次/min的速度挤压气囊，压力40cmH2O，如气囊充盈得不够快，调节气流控制阀或提高气流表的氧气流量。
22、检查确定输氧管和储氧器的连接，调节流量到5~10 L/min。为了检查自动充气气囊的工作情况，先用
手掌封住面罩来堵住病人侧输出口，然后挤压气囊。你的手能感觉到压力产生,压力计显示30~40cmH2O。用力能够使减压阀打开。松手时气囊能够迅速的再次充盈。
23、面罩应该覆盖住新生儿的口、鼻和颏端，不能罩住眼睛。可以吸引口腔和鼻腔多次以保证无异物堵塞。 新生儿颈应轻度伸展以保持呼吸道开放。其中一种方法是在肩下放一小卷毛巾 。可站在新生儿的一侧或头侧，这样能方便地使用复苏气囊及舒服地把面罩固定于患儿面上 。可以旋转气囊上的面罩达到与新生儿面部和您位置最匹配的角度 。放置面罩时不要挡住你观察新生儿胸部的视线，因为通气时你需要观察它的起伏。
24、通常用拇指、食指和/或中指压住面罩大部分边缘，而用无名指和小指将颏往上推以保证患儿气道畅通。 解剖形面罩应将其尖的一端置在鼻根上。面罩安置妥后，轻轻向下压住其边缘便能形成密闭空间。
25、手握面罩时要注意以上几点。
26、面罩和面部间的密封对于维持肺部充气时需要的正压非常重要。另外，如果无良好的面罩-面部间的密封，气流充气气囊就不能充盈，因此你挤压气囊不能产生希望的压力。
27、明显的胸廓起伏是密封良好和肺部充气的最好指征，新生儿就好象在正常“自如”地呼吸。
胎肺充满了液体，而新生儿的肺必须充满气体。为了在初生的新生儿肺内建立一定的气体容量（功能残气量），最初几次呼吸常需要比以后呼吸更高的压力和更长的充气时间。如果气囊连接有压力计，就能够看到输送的氧气压力大小。通气时应使用能够使肺部运动的最小压力。
儿的呼吸量比复苏气囊内的气体量要小得多：是240ml自动充气气囊的1/10；750ml气流自动充气气囊的1/30。
腹部运动可因气体进入患儿胃引起，不要误认为是有效呼吸。
29、给新生儿通气时进行记数
念“呼吸”时挤气囊，念“2，3”时放气可望获得合适的频率（图3.29）。
30、如听到或感觉到空气从面罩逸出，调整面罩位置，尽力罩紧，稍稍增大对面罩边缘的压力。
通气不充分的另一个可能的原因是气道阻塞。检查新生儿的体位，颈部再伸仰一点；检查口腔、口咽和鼻腔是否有分泌物，必要时吸引；尝试适度张开新生儿的口做通气。
挤压气囊的力度可能不够。如气囊带有压力计，增加压力直到能看见胸廓扩张。如使用的气囊带有减压阀，增大挤压力直至减压阀开放。
设备运转不灵也可能是胸廓扩张不良的原因，如气囊裂口，气流控制阀失常，或者连接不正确。
31、胸廓扩张不良时按上面概括的步骤操作
32、当心率逐步增加至正常时，应保持通气40~60次/min。随着改善，新生儿应变得红润。
当心率稳定在>100次/min时，则应当在刺激新生儿呼吸的同时逐渐减少辅助通气的频率和压力。当新生儿开始产生自发呼吸和心率达到了基本水平后可以停止辅助通气。继续常压给氧以保持新生儿红润。
33、应用气囊面罩通气时，挤入口咽的气体既可进入气管，也可进入食道。气体进入胃内后可以因阻碍肺的完全扩张而影响通气，并且可能造成返流而吸入胃内容物。这些问题可以通过插入胃管来解决。
34、通气时插胃管所需器械包括8F鼻饲管和20mL 注射器
35、测量应插入的胃管长度，该长度等于从鼻梁到耳垂再到剑突的距离。在胃管上做好测量的标记 。
36、使用8F鼻饲管且由面颊柔软的地方出面罩，则不会引起面罩与患儿面部间的漏气。大号的胃管可能使面罩密闭困难，小号管则容易被分泌物堵塞。 插入胃管后及用注射器吸引前继续维持通气。
37、检查胸廓扩张是否正常，并用听诊器听双肺呼吸音。
面罩与患儿面部是否密闭？气道是否因头位不正确或有分泌物而阻塞？
气囊是否正常工作？
压力是否足够？是否胃充气而影响肺扩张？ 是否提供了浓度100%的氧？
氧管是否连接到氧源或气囊？
气流是否通过气流表？如用自动充气气囊,检查是否接上储氧器？若用的是氧气筒（而不是壁式氧源），那么气筒内是否有气？
38、气囊面罩通常不如气囊气管插管人工呼吸有效。如果未听到双侧呼吸音，通常应进行气管插管。并发症如气胸，可能会发生。如果新生儿情况继续恶化或无改善,且经过30s充分的正压通气后心率仍
第四课：胸外按压
1、在第四课中您将会学到以下内容：
复苏时，何时开始胸外按压
如何进行胸外按压
胸外按压如何与正压人工呼吸配合
何时停止胸外按压
2、当新生儿出现低氧血症时，心率减慢，心肌收缩力下降。结果到重要器官的血流和氧也随之减少。这些组织的氧供减少会导致脑、心、肾和肠不可逆转的损害。
胸外按压用于暂时提高循环量和携氧量。
胸外按压必须配以100%浓度氧的通气。
为了保证血液流经肺部的时候携氧必须同时进行正压通气。
3、经过30s100%浓度氧有效正压通气后（根据良好的胸廓运动和呼吸音来判断），应重新测心率。此时，大部分进行复苏的新生儿经过改善通气后情况会有所好转，少数仍呼吸暂停，心率 60次/min。这些新生儿应接受胸外按压，配合继续正压人工呼吸。在此过程中，可做气管插管确保有效通气。
心率
4、胸外按压有时称为心外按压，为有节奏地压迫胸骨，达到：
压迫脊柱上方的心脏
增加胸腔内压力
促进身体重要器官的血液循环
心脏位于胸腔内胸骨下1/3和脊柱之间。压迫胸骨即压迫心脏并增加胸腔内压力，使血液被挤入动脉系统。
5、实施胸外按压时需要两个人：
一人按压胸廓，另一人进行通气。两人需要相互配合。施行胸外按压的人必须站在能接触新生儿胸部并能正确摆放手的位置。辅助通气的人需站在新生儿的头位以达到维持有效的面罩-面部密闭性（或固定气管导管）和观察有效的胸廓扩张。
6、有两种胸外按压的技术。常用的是拇指法，双指法也可以。
这些技术共同点是：
新生儿的摆位：将患儿放在硬垫上，颈部稍仰伸。
按压：同样的位置，深度，和频率。
7、拇指法中，双手拇指压迫胸骨，双手环绕患儿胸廓，其余指支撑其脊柱。
双指法中，可用一只手的中指和食指或无名指的指尖压迫胸骨。无硬垫时另一手支撑患儿背部。
8、对胸骨下1/3用力。剑突是肋骨下方在中间汇合处的小突起，注意避免对剑突用力 。确定按压区时可以假想连接两乳头的一条线，这条线以下就是胸骨下三分之一段。
9、拇指法是用双手环绕躯干，拇指放在胸骨上，其余手指支撑新生儿背部。两拇指可并排放置，或者当患
10、注意按压时不要全手掌挤压胸廓，如果挤压胸廓，有可能造成肋骨骨折或气胸。
当患儿太大而操作者的手太小时，拇指法则无法有效地执行。但是，当长时间胸外按压时你会觉得拇指法较双指法省力。
当患儿需要静脉给药时，拇指法影响脐血管给药的操作。
11、当按压胸部时，只有这两个手指尖停留在胸骨上。这样非常好控制加在胸骨上的力量。
如果手的其他部分停留在胸廓上，在通气时就会限制胸廓的扩张，而且力量用在胸部脆弱的部分，有发生气胸和肋骨骨折的危险。
12、只有指尖可以放在胸骨上。
不正确的手法可能会限制通气，有发生气胸和肋骨骨折的危险。
13、控制施加于胸骨的压力是胸外按压的要点。摆好手与手指的位置后，要用足够的压力使胸骨下压约前
后胸直径1/3的深度，然后松开令心脏充盈。1次按压包括1次下压与1次放松的动作。实际下压的距离取决于新生儿的体型大小。
胸外按压的下压时间应稍短于放松时间，以使心脏输出量达到最大。
14、在每次下压和松开时，拇指或手指指尖都不能离开胸骨。如果按压后拇指或手指尖离开胸骨则： 要浪费时间重新定位
丧失对压迫的深度的控制
可能压错位置，造成对胸廓及胸腔内脏器的损害
15、进行胸外按压时，需给足够的压力充分按压胸骨和脊柱之间的心脏，但又要避免损伤胸廓下器官。可
能发生的潜在并发症有：
肋骨脆而易骨折。断裂端可能会刺伤下面的脏器造成出血或气胸。
作用在胸骨下端时（剑突）能造成肝脏裂伤。
16、复苏过程中，胸外按压必须一直伴有正压人工呼吸。但应避免按压和通气同时进行，因为它们会相互
影响效果。因此，两个动作须配合好，每3次胸外按压后，正压人工呼吸1次，共计每分钟30次呼吸和90次心脏按压。
胸外按压者应代替通气者来记数。胸外按压者边按压边数“1—2—3—呼吸……”，通气者在“呼吸”时挤压气囊，在“1”时放开。注意被动呼气发生在下一次按压的下压过程中。数出节奏有助于整个过程协调有序地进行。
17、胸外按压时，实际上通气频率为30次/min，而不是先前在正压通气中学过的频率40~60次/min。
为保障胸外按压次数，低通气频率是必要的，要避免胸外按压与人工通气同时进行。要保证配合默契，就必须两人一同练习，并交换角色。
18、经过约30s配合默契的胸外按压和正压通气后，应停止按压，留出6s的时间再次测定心率。6s的心率
乘以10就得出1min的心跳次数。如果心率 >60次/min 则可以停止胸外按压，但须以较快的频率继续通气，约40~60次/min。一旦心率增加到>100次/min，且新生儿开始自主呼吸，则逐渐停止正压通气，将新生儿移交给新生儿室继续护理。
19、当你实施了胸外按压并配以通气时，仍需问自己以下几个问题：
胸廓运动是否正常？ 是否100%浓度输氧？
胸外按压深度是否约为胸部直径1/3？ 胸外按压和通气配合默契吗？
如果心率仍
第五课：气管内插管
1、在第五课中您将会学到以下内容：
复苏过程中何时及为何需要气管插管？
如何准备气管插管所需的器械？
如何使用喉镜插入气管导管？
如何确定气管导管是否进入气管？
如何使用气管导管吸出气管中的胎粪？
如何使用气管导管进行正压通气？
2、在复苏过程中，有好几步需要进行气管插管，在流程图中已用星号（*）标出。气管插管的时间选择受到很多因素的制约，其中之一是复苏人员的插管技术。不擅长插管的人应请求帮助，自己专注于用气囊面罩进行有效的通气，而不是浪费宝贵的时间过早尝试插管。插管的指征如下：
有胎粪吸入的新生儿如呼吸、肌张力或心率均受到抑制，用插管吸引胎粪。
如气囊-面罩通气不能产生良好的胸廓起伏，或需要延长（数分钟以上）正压通气，可通过插管进行正压通气。
气管插管方便于通气和胸外按压更好的配合。
通过插管注入肾上腺素来刺激心脏（经气管注入是给肾上腺素常用的途径）。
3、每个产房、新生儿室和急救科应配备以下一整套器械：
1） 喉镜：包括备用电池及备用灯泡 各1个
2） 镜片：1号镜片（足月儿用），0号（早产儿用），00号（供超低出生体重儿选用），直镜片比弯镜片
更好
3）气管导管：内径分别为2.5mm、3.0mm、3.5mm和4.0mm.
4）金属导管芯（可选）
5）二氧化碳监视器或检测器(可选)
6） 吸引管系列：10F或以上型号的 吸引导管，加上5F、6F和8F气管导管吸引管。
7） 胶布卷：1/2或3/4英寸，或气管导管定位装置（可选）
8）剪刀
9）口内气道（oral airway）
10） 胎粪吸引管
11） 听诊器（听筒为新生儿型）
12） 配有储氧器的复苏气囊和面罩(需要时），压力表（可选），和氧气管。
4、应使用无菌性的一次性气管导管。管径应一致，管端处不变尖细。
大多数新生儿气管导管在近管端处有一道黑线，叫“声带线”。插管时声带线应在声带水平。
早产儿的气管长度比足月儿短（正常新生儿为5~6cm，而早产儿为3cm）。因此，越小的气管导管，其声带线越靠近管端。
不推荐新生儿使用带防护圈的气管导管。导管上的cm读数帮助辨别导管插入的深度。
5、气管导管的型号依新生儿的体重和/或孕周而定。该表提供不同体重、不同孕周儿所需导管型号。 一般气管导管的长度都比所需要的长得多。额外的长度会增加气流的阻力。
将导管修短到13cm至15cm长度利于插管时操作，且防止插得太深。先拿开接头，导管远端斜着剪，这样就比较容易再把接头接上。连接要紧，以防在插管和使用不注意时接头处脱落。
金属芯插入气管导管可使导管有一定的硬度和屈度，方便插管。插入金属芯时，必须注意： 金属芯的顶端不能穿出气管导管的管端或侧孔(以避免组织损伤)。
固定金属芯，以使其在插管时不能进一步进入气管。
6、选择适当型号的镜片并把它装到喉镜柄上。
早产儿用0号管,足月儿用1号管。检查喉镜灯光看电池和灯泡是否正常。安装好吸引器备用。 堵住吸引器管端口，调节吸引器压力到100mmHg。
连接10F或10 F以上的吸引导管, 使其能吸出口鼻内的分泌物。
准备更小的吸引管用于气管导管内吸引（见表）
气管导管型号 吸引管型号
2.5 5F或6F
3.0 6F或8F
3.5 8F
4.0 8F或10F
7、准备好能供90%~100%浓度氧的气囊面罩，以备插管前后或插管失败时使用。
氧气管应连接氧源，需能够提供100%浓度的常压氧，并能连接复苏气囊。氧流量应调到5~10L/min。 需要一副听诊器,检查双肺呼吸音。
剪一条胶布把导管固定在新生儿面部或准备一个气管导管支架或托，如您医院里使用的话。
9、与气管插管有关的解剖标志在图中已标出。
1）会厌软骨：气管入口处的一块似眼睑样的软骨瓣
2）会厌软骨谷：舌根至会厌之间的一个陷凹
3）食道：食物由口咽入胃的通道
4）环状软骨：喉部软骨
5）声门：气管的开口，内含声带
6）声带：声门内气管两侧的黏膜皱折
7）气管：空气由咽喉进入主支气管的通道
8）主支气管：两条空气从气管进入肺部的通道
9）气管隆凸：气管分支与两条主支气管汇合处
10、新生儿插管的正确体位与气囊面罩通气一样。
平卧，头在中心线位置，颈部轻度仰伸位。在肩下垫一卷纱布有利于保持颈部的仰伸。
该“鼻吸气”体位使操作者可以直视到声门，一旦正确插入喉镜，则肉眼下可以直接观察气管。
注意不要使颈部过度仰伸，否则会抬高声门挡住视线,且气管变狭窄。
如头过分向胸部屈曲，将无法直视声门。
11、将喉镜的镜片安在镜柄上，灯亮。左手持喉镜，夹在拇指与食指、中指或食指、中指、无名指之间，
镜片朝外。应有一、两个手指空闲，靠在新生儿面部帮助稳定。
不论是左势还是右势者都只能用左手持镜。若用右手持镜则镜片的弯度会遮挡住声门，导管无法插入。
12、实际复苏过程中，需要迅速完成插管，大约在20s内。这个过程中不能给新生儿进行通气，所以动作
必须迅速。1） 用右手固定头部。最好有第二个人控制头部呈期望的“鼻吸气”位置。整个过程中应常压给氧。
13、2）喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷，即刚 超过舌根（图5.12）。 可能需要用右手食指撑开新生儿的口，以方便插入喉镜。
14、3）轻轻抬起镜片，舌头即抬起，暴露喉区。上抬时需将整个镜片朝镜柄方向拉升。不可上撬镜片顶 端来抬起镜片，而把镜柄后拉。
15、4）如镜片顶端正确放置在会厌软骨谷，应在上方看到会厌软骨，下方看到打开的声门。还应看到声带，
看起来象会厌软骨两边的竖直条带。如这些构造未立即出现，应快速调整镜片直至能看到这些构造。 向下用力压环状软骨可以帮助看到声门。吸引分泌物也能帮助视野清晰。
16、5）右手持导管，沿着口腔右侧进入导管，当声门张开时，插入导管顶端，直到导管上的声带线达声 门水平。如声门关闭，等待其开放。不可用管端碰关闭着的声门，会引起声带痉挛。如果20s内声门
未张开，暂停插管，行面罩气囊通气。
17、6）一手固定导管，另一手退出喉镜,右手固定面部，将导管紧贴在唇上和 / 或用一个手指按在患儿上 颚 。左手小心退出喉镜，而不移动导管。小心不要将导管压得太紧以致压扁导管、堵塞气流。
18、若羊水中有胎粪，且新生儿不是活有力的，应做气管插管吸引胎粪。将气管导管接上已连接吸引器的
胎粪吸引管。堵住胎粪吸引管的控制口，抽吸气管导管，边继续抽吸在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。必要时重复插管和抽吸直至患儿的心率显示需要正压通气。
19、吸引胎粪时需要判断。吸引胎粪会将复苏延迟几秒钟，但如必要，需尽快进行。以下是几条指南： 边撤导管边吸引的时间不应超 过3~5s。
如未发现胎粪，不要重复操作;进行复苏。
第一次抽吸后又发现胎粪，查心率。如新生儿无明显的心动过缓，再次插管吸引。如心率减慢，则进
行正压通气而不再重复操作。
20、听呼吸音时，务必使用小听筒的听诊器，并放在胸廓侧上方（腋下）。由于声音易于传播，分析新生儿
的呼吸音时要小心。在前胸听到的声音可能来自胃部和食道，呼吸音也可能被传到腹部。
检测出气管导管内存在CO2可确切证明导管已插入气管而非食道。目前有两种基本类型的CO2检测器：
连接气管内导管的色度装置，有CO2存在时会改变颜色。
在气管导管接头上安装一种特殊电极的二氧化碳浓度监测器（capnograph）。它能显示出精确的CO2浓
度，如导管在气管内，读数应>2%~3%。
超低出生体重儿或心输出量非常低的新生儿可能呼出的CO2不足以被CO2检测器测出。
21、确定导管已插入气管是极其重要的。导管错位比没有插管更糟糕。如果病人状况无改善且怀疑气管导
管未插入气管，应右手固定导管，左手重新插入喉镜直至能看见声门，并看清导管是否穿过声带。如插管未成功，退出导管，用气囊面罩稳定心率和肤色，再重复气管插管操作。
22、如导管放置正确，其管端将会在气管中央，即声门与气管隆凸连线中点上。如插得太深，通常会往下
进入右支气管，仅能给右肺通气。如管导放置正确，双肺就能听到强度一致的呼吸音。
如插得太深，听到的右侧呼吸音会比左侧响得多。如果是这样，应边听左胸呼吸音边慢慢拉出导管。当导管管端拉到气管隆凸时，应会听到左肺呼吸音声音变大。
23、可用管端-上唇距离（端-唇距离）估计导管是否已插到正确长度。将新生儿体重kg数加6，就可以大
致估计出从管端到上唇的正确长度。
24、如最初复苏后导管仍要留在气管里，应通过胸部X片确认导管所在位置正确。
如果导管错置在一侧主支气管中，将会听到单侧呼吸音或者两侧不等的呼吸音，且无气体进入胃里，看不到胃扩张。纠正的办法是慢慢撤出导管直到两侧呼吸音强度一致。如果导管错置在食道里，将不会听到呼吸音，而是可能听到气体进到胃里，或观察到胃部扩张。纠正的办法是撤出导管，用气囊面罩给新生儿通氧，并重新进行气管内插管。
第六课 药物治疗
1、在第六课中您将会学到以下内容：
复苏过程中何时用药
如何经过气管导管或脐静脉给肾上腺素
复苏过程中何时及如何进行静脉补液扩充血容量
复苏过程中何时及如何注射碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒
2、在建立充分的人工呼吸之前，不需要使用肾上腺素，因为：
将会浪费宝贵时间，这些时间应集中在建立有效的呼吸和氧合上。
肾上腺素增加心肌负荷和耗氧量，会在缺氧的情况下引起不必要的心肌损伤。
注意：对早产儿使用大剂量的肾上腺素可能引起高血压，且可能和大脑生发基质(germinal matrix)出血有关。
3、给肾上腺素的途径应是最能成功运输药物到达心肌的途径。新生儿用药途径是：
气管导管：注射入气管导管的肾上腺素会被肺部吸收进入肺静脉，直接流入心脏。通过此途径给入肾上 腺素起作用的时间比将其直接注入血液要慢。
脐静脉：肾上腺素由插入导管的脐静脉注入，会进入下腔静脉，流入右心房。尽管这个途径很可能带来 更有效的药物血浓度，但是导管插入需要消耗额外时间。
4、肾上腺素可直接通过气管导管注入（图6.1，左）。然后经正压人工呼吸，将药物压向肺部 。
可用少量的生理盐水（0.5~1.0cm）将肾上腺素冲出导管（入肺）。也可将药物通过已插入气管导管中的5F饲管注入该药。经饲管给药后，用生理盐水（0.5ml）冲洗饲管，然后拔除饲管。
在注入气管导管或5F管前，肾上腺素的剂量可用生理盐水稀释成1ml 的注射量。
5、脐静脉内插入导管：
沿脐根部用线打一个松松的结。用聚烯吡酮碘清洁脐带。
将生理盐水注入3.5F或5F脐静脉导管。
连接三通和注射器。关闭去导管的通道以防液体丢失应用无菌技术，
在夹钳下离皮肤线约1~2cm处用手术刀切断脐带。脐静脉是一个大的薄壁结构，通常在时钟11~12点的位置。
将导管插入脐静脉。静脉血是向上流进入心脏的，所以应按这个方向插入导管。。
6、插入导管2~4cm（早产儿要浅一些），直到打开导管和注射器间的三通，轻轻抽吸注射器出现回血即可 。 导管顶端应进入静脉很短的距离，抽吸时看到回血即可。插入过深，则可能将液体注入肝脏而造成损伤。 注入适当剂量的肾上腺素，然后用0.5~1.0ml的生理盐水冲洗掉导管的的药物。
复苏后，缝合固定导管或取出导管。一旦消毒区域被污染，不要继续插入导管。
7、推荐新生儿使用1:10,000浓度的肾上腺素。
经气管的途径可能会因药物到达心脏需一定时间而造成血药浓度降低。静脉内给药可能更有效，但静脉较难获得。
新生儿推荐的剂量是： 每公斤体重0.1~0.3ml的浓度1:10,000的溶液（ 0.01~0.03mg/kg）
预计新生儿需要复苏，应预先准备装有1ml药液的注射器。新生儿出生后,估计体重，然后注入适当量的药物。
经气管给药时，药物可能沉积在气管导管接头内或粘在管壁上。应当用0.5~1.0ml生理盐水冲洗导管。之后，应经几次正压通气将药物扩散到全肺。
8、当继续正压通气和胸外按压，在给肾上腺素后的30s 内心率应增加到 >60次/min。如未出现上述结果，可每隔3~5min重复注入相同剂量。尽管曾有人建议使用大剂量，但是无证据显示这样做会有更好的效果，而且一般认为给新生儿使用大剂量的肾上腺素时可能造成大脑和心脏的损伤。经脐静脉内给药可能比经气管内给药更有效。
9、如果新生儿苍白，且有失血的历史，需考虑血容量丢失的可能。此时，新生儿也可能有代谢性酸中毒。
10、如曾出现胎盘剥离，前置胎盘，脐带失血，或者，有时是流向母体血循环的隐性失血，新生儿可能会
出现低血容量休克。休克的新生儿肤色苍白，脉搏微弱，心率可能持续高或低。有效的通气、胸外按压和肾上腺素通常不易改善循环状况。
11、紧急治疗低血容量的推荐溶液是等渗晶体溶液。
如时间允许，可以使用与母血交叉配合试验阴性的O型血。（如出生前诊断显示胎儿低血容量，可以在分娩前做好 准备。）如怀疑有大量失血，可能需要紧急输入阴性的O型血。
12、首次剂量为10ml/kg。如首次注射后新生儿好转不明显，可能需要再输入10ml/kg。
扩容剂必须注入血管系统。尽管可经骨髓注入，但通常脐静脉是注入新生儿体内的最佳途径。
快速扩容可能会导致颅内出血。应相对缓慢地注入（5~10min以上）。
13、血压应该升高，脉搏应更强有力，且肤色好转。
如果低血容量的征象继续存在可以重复使用扩容剂。如有酸中毒可以考虑使用碳酸氢钠。
14、当组织缺氧时会使乳酸形成。严重的酸中毒会造成心肌收缩差和肺血管收缩，因此肺血流减少，使肺
部血液无法充分氧合。
然而，碳酸氢钠可能有害，尤其当复苏过程中给药太早时。给药前应先确定肺部有充分的通气。
15、使用碳酸氢钠仍有争议。给药前提是血气分析确定有严重的代谢性酸中毒和正常CO2水平。碳酸氢钠
是非常强的腐蚀和高张的液体，因此，必须经大静脉给药，大静脉的血液循环良好。一定不能经气管内导管给药。市场上有浓度4.2%的碳酸氢钠，预先抽吸在10ml在注射器内。碳酸氢钠通过产生CO2和H2O来纠正酸中毒。必须有充分的通气来排出产生的CO2 。因为以上原因和其高张性，给药时应缓慢，不超过1mEq/kg/min。
16、以下四个复苏步骤的每一步都要求在30s内完成：
评估和初步复苏
正压通气
正压通气和胸外按压
正压通气、胸外按压和注入肾上腺素
可能还要进行气管插管。检查每个步骤的效果，并考虑低血容量和/或代谢性酸中毒的可能性。。如确定通气、胸外按压和用药都实施恰当，就可考虑造成反应不良的机械原因，如气胸、膈疝或先天性心脏病。在某些情况下如患儿无心率或不改善，例如超低出生体重儿，停止复苏努力是恰当的。
第七课: 特殊情况
1、可能带来复苏并发症和导致后续问题的特殊情况
接受复苏的新生儿的延续处理
开始和结束复苏的伦理道德考虑
新生儿生后未立即开始的复苏或医院产房之外的新生儿如何运用复苏技术？
2、大部分窒息的新生儿能对改善通气的刺激或方法做出反应。少数可能需要胸外按压、药物来改善。一部分新生儿在初期对复苏有反应，但后来情况恶化，仍持续窒息。对于那些复苏后无改善的新生儿最有效的办法依据其具体临床表现而定。
3、如果正压通气后心率和肤色好转达正常，但是新生儿肌力差，无法自主呼吸，新生儿可能由于以下原因大脑处于抑制状态：
脑损伤（缺氧缺血性脑病），因窒息缺氧所致。
因母体用药且药物经胎盘传送给新生儿而造成的抑制状态。
4、给新生儿注射纳洛酮的指征是：
正压通气使心率和肤色恢复正常后，仍存在严重呼吸抑制，
母亲分娩前4小时有过麻醉药注 射史
母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮 (镇静剂)的新生儿不可用纳洛酮。可能会导致新生儿严重惊厥。
5、排除气道内胎粪或粘液的最可靠的方法是插入气管导管进行吸引。有时大块的胎粪堵塞了受胎粪污染的新生儿的气道。
先天畸形如喉蹼、胆囊瘤或先天性甲状腺肿大，是新生儿气道堵塞的罕见原因，这些畸形多数可通过体格检查发现。
6、新生儿气道的解剖结构要求鼻气道畅通使空气可以进入肺部。如鼻气道堵塞，新生儿将会处于严重的呼吸窘迫。
检查是否有后鼻孔闭锁可将一小口径的吸引管经1个鼻孔通入后咽，再试另1鼻孔。如导管无法通过，可能有后鼻孔闭锁。则需要插入一塑料口腔气道使空气经口腔进入，或插入气管导管。
7、有些新生儿出生时就下颌短小，导致口咽气道严重狭窄。主要问题是后置的舌往后掉入咽，并在喉上将其堵塞。给患有Robin综合征的新生儿建立气道的最有效办法是经鼻插入一个大号导管（12F），或者是小号的气管导管（2.5mm），其管端置于后咽深部。然后将新生儿翻成俯卧姿势，通常新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气。
8、任何聚集在肺和胸壁间的物质（包括气体）都可能阻止肺部在胸腔内扩张。这就会使新生儿表现出呼吸窘迫，可能还有持续紫绀和心动过缓的体征。
9、气胸，也就是肺内漏出的积聚在胸膜腔的气体，大量积聚时可以阻碍肺的扩张。气胸可以造成气漏侧的呼吸音减弱。可以通过胸部X线检查确定诊断。
如果气胸造成明显的呼吸抑制，应用针头或胸管插入胸膜腔来缓解症状。应从可疑气胸一侧的第IV肋间腋前线沿肋骨上缘插入。胸膜腔内聚集液体（胸膜渗出）会导致与气胸一样的症状。需要通过针或胸管插入胸膜腔来引流。
10、当膈肌发育不完全时，一些腹部的内容物进入胸部，并阻碍该侧的肺正常发育。
有膈疝的新生儿会表现出持续的呼吸窘迫，通常腹部表现为不寻常的扁平（舟状腹 ）。
确诊或疑似膈疝患儿不应延长气囊面罩的复苏时间。应立即做气管插管，并插入大号（10F）胃管抽出胃内容物 。
11、有先天性心脏病的患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。
12、不要以为已成功复苏的新生儿就是健康的、可以象普通新生儿一样照看他们。接受过重大复苏的新生
儿应在可提供密切监护和护理的环境中照料。继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖。可能还需做气体分析。
13、出生时受到损伤的新生儿的肺血管可能一直保持收缩，从而肺动脉高压引起紫绀。用血氧饱和度仪和/
或动脉血气分析仪监测已经复苏的新生儿血液氧合是否良好直到不再需要提供氧。
接受复苏的新生儿如仍有呼吸窘迫的现象或有供氧的要求，应考虑评价新生儿是否有肺炎或细菌性败血症，并开始使用非肠道抗生素。
围产期窒息可能导致心肌和/或血管张力损伤。在血压和外周灌注都正常前，应监测接受了复苏的新生儿的心率和血压。
围产期窒息可能导致肾脏功能紊乱，通常是暂时的（急性肾小管坏死）但可能造成严重的电解质和液体变化。在出生后数天内，应经常检查尿量、体重和血清电解质水平。
接受复苏的新生儿应密切监护惊厥血糖、电解质和/或可能需要抗惊厥治疗。
葡萄糖储备（肝糖原）在围产期窒息期间很快耗尽，产生低血糖症。接受复苏的新生儿应立即并连续检测的血糖含量，直至几项检查的结果都达到正常范围且充分的葡萄糖摄入得到保证。
新生儿的胃肠道对缺氧缺血非常敏感。可能导致肠梗阻、胃肠出血，甚至坏死性小肠结肠炎。可能需要静脉营养补液直到胃肠道痊愈。
复苏后需维持正常体温。高热对缺氧缺血性脑病患儿有害。
14、接受复苏的早产儿有之前所列的所有复苏后并发症的危险。以下问题尤其值得关注：
体温管理：早产儿容易很快散失热量。
不成熟肺：小早产儿容易发生肺泡表面活性物质缺乏，而需要气管插管和/或给予肺泡表面活性物质。 颅内出血：脆弱的生发层基质，再加上血流量的快速变化，或粗鲁的心肺复苏方式可能会造成生发层
基质出血。
低血糖症：早产儿的葡萄糖储存量较低，使其发生低血糖的风险很高。
坏死性小肠结肠炎：围产期窒息可能会造成严重的小肠损害（坏死性小肠结肠炎）。哺喂时应小心进行。 氧损伤：早产儿会有肺动脉高压。然而早产儿对高的动脉氧分压非常敏感。因此，复苏后氧分压应保持在正常范围内。
15、许多保健工作者和家长担心长时间复苏不可能使新生儿存活或存活后有严重残疾。无人能明确界定复
苏该究竟多长时间，超出多长时间存活是不可能的。应尽量依据客观信息来决定是否撤消复苏的努力。由于所需要的信息大多在分娩时无法获得，通常在产房区域的复苏努力继续的时间比新生儿时期更长些。
16、目前的资料显示复苏此类新生儿不可能使其存活或存活后会有严重残疾。
常用的计算预产期的方法非常精确，仅相差1~2周。在决定不做复苏前，产前的预测应被确定。
17、目前资料证明心搏停止10分min后复苏新生儿不太可能存活或存活后会有严重残疾。在完整和充分的
复苏努力下，心搏停止15分钟后，停止复苏是恰当的。
如果不确定预后，包括不确定孕周，在评估新生儿后可以选择进行尝试性治疗、不进行复苏或停止复苏。在决定对新生儿提供什么样的照料中，家长应起主要作用。如果时间允许应继续评估并与家长和小组讨论，来决定继续或取消支持。