黄骅市中医医院
化疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 床号：
尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！ 病区： 住院号：
医生已告知我患有 ，需要进行
□ 全身化疗 □ 腹腔化疗 □ 其它
化疗是治疗肿瘤的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。
治疗潜在风险
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1) 全身反应如头晕、疲乏；
2) 消化道症状如食欲减退、消化道溃疡、恶心、呕吐、腹泻等；
3) 骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等，严重可致休克危及生命；
4) 肝、肾功能损害；
5) 心脏损伤；
6) 神经毒性，可出现皮肤麻木、感觉减弱甚至消失；
7) 不孕不育；
8) 毛发脱落；
9) 药物对血管和组织刺激；
10) 药物渗漏引起的局部组织的坏死；
11) 药物过敏反应；
12) 治疗无效。
13) 如为腹腔化疗，腹腔穿刺过程中可能损伤盆腹腔脏器，可能出现出血，化疗药物可能经穿刺孔
渗出导致坏死性筋肌膜炎、蜂窝织炎等。
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策。
患者或患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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