靖江市人民医院分娩镇痛知情同意书
病人姓名 年龄 床号 住院号
术前诊断 麻醉选择：椎管内麻醉□ 静脉麻醉□
由于分娩镇痛需要施行麻醉，但任何麻醉均有风险，在切实做好麻醉前准备，除按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施外，仍有可能发生下列麻醉意外及并发症：
1产妇因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克，心跳呼吸骤停、严重多脏器功能损害。
2返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻导致窒息。
3. 因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。
4. 严重输血、输液反应。
5. 椎管内麻醉后发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管折断在体内，全脊麻意外；脑脊液漏和头痛、腰背痛；体位性低血压；麻醉阻滞平面过高。
6. 拟行镇痛方法失败，为保证母子安全，则放弃分娩镇痛术。
7. 如果中途改行剖宫产术，不需要另打麻醉。
8. 无痛分娩并非完全不痛。
9. 如需全麻和抢救气管插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管损伤、喉水肿、苏醒困难。
10. 有关麻醉止痛药的副作用，如阿片类药物引起的皮肤瘙痒。
11. 宫缩减弱
12. 其他难以预料的并发症与意外。
椎管阻滞分娩镇痛不影响剖宫产率，不增加器械助产率和新生儿窒息率，分娩过程中发生的剖腹产原因多以产妇及胎儿的因素为主，期间发生的新生儿窒息原因也多与分娩方式及产科病理因素有关。我科麻醉医师将以良好的医德医术为产妇施行麻醉，力争麻醉风险降到最低限度。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行麻醉。
患方签字： 与产妇关系： 麻醉医师签字：
20 年 月 日