公路路政行政许可申请书
公路路政行政许可申请材料接收凭证
赣 寻 路政许接（2010）012号
寻乌县桂竹帽镇人民政府 ：
你（单位）向本机关提交的关于 在公路用地范围内设置非公路标志 的公路路政行政许可申请材料清单如下：
收件人（签章）： 申请人或者其代理人（签章）：
（注：收件为复印件的，应加盖“与原件核对无误”印章；并在“备注”标明。）
（印章）
二0一0年八月十三日
（本文书一式两份，一份送当事人，一份存档）
公路路政行政许可受理审查意见书
赣寻路政许受审（2010）012号
公路路政行政许可申请受理通知书
赣 寻 路政许受（2010）012号
寻乌县桂竹帽镇人民政府：
你（单位）于2010年8月13日向本机关提出的关于在公路用地范围内设置非公路标志 的路政行政许可申请。经审查，符合受理条件，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条的规定，决定予以受理，本机关将在10工作日内作出行政许可决定。
特此通知。
（印章）
二0一0年八月十三日
联 系 人： 凌林泉 联系电话：0797—2830774
（本文书一式两份，一份送当事人，一份存档）
公路路政行政许可核查笔录
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时间： 2010 年8月14日15时2分至8月14日15时40分 地点：寻茅线K17+300M左右侧，寻茅线K26+100M左侧 事由：在公路用地范围内设置非公路标志
核查人员：曾龙飞、凌林泉 记录人： 凌林泉 所在单位：赣州市公路管理局寻乌分局
被核查人（单位）： 寻乌县桂竹帽镇人民政府
身份证号码（个人） [***********] 法定代表人 王珍生 地址：寻乌县桂竹帽镇人民政府邮编：342200电话：[1**********]
核查人员：我们是赣州市公路管理局寻乌分局工作人员曾龙飞、凌林泉现就 公路路政行政许可事项进行实质性核查，这是我们的工作证件，请核对一下。 经现场实地勘查验证, 寻茅线K17+300M处左右侧和寻茅线K26+100M
左侧在公路用地范围内设置非公路标志不影响交通安全；不会对正常的养护工作造成影响。
（照片、绘图附后；不够可续页） 被核查人意见及签章： 核查人签章：
公路路政行政许可事项核查意见书
公路路政行政许可审查意见书
公路路政行政许可决定书
赣 寻 路政许决（ 2010 ） 012 号
寻乌县桂竹帽镇人民政府 ：
你（单位）于 2010 年8 月 14 日向本机关申请的 在公路用地范围内设置非公路标志 公路路政行政许可。经审查，申请材料齐全，符合 《中华人民共和国公路法》第五十四条、《江西省公路路政管理条例》第二十一条、第二十二条 规定的条件、标准，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十四条第二款、第三十八条第一款的规定，决定准予行政许可，准予你依法从事下列活动：寻茅线K17+300M处左右侧和寻茅线K26+100M左侧在公路用地范围内设置（高3M ，
长6M ）非公路标志壹块。
本机关将在作出本决定之日起10日内向你颁发、送达 证件。
路政行政许可机关（印章） 二0一0年八月十四日
（本文书一式两份，一份送当事人，一份存档）
公路路政行政许可文书送达回证
1、如受送达人不在场的，可交其同住的成年家属签收，并且在备注栏中写明与受送达人的关系。
2、受送达人已经指定代收人的，交代收人签收，受送达人为单位的，交单位收发室签收。
3、受送达人拒绝签收的，送达人应当邀请有关基层组织的代表或其他人员在场，说明情况，并在备注栏中写明拒收事实和日期。送达人在备注中签字。
路政管理协议
路政管理部门(下称甲方) ：赣州市公路管理局寻乌公路分局 路政管理相对人(下称乙方) ：寻乌县桂竹帽镇人民政府 王珍生
为切实维护公路路产路权，保障公路完好安全和畅通，依据《中华人民共和国公路法》、《中华人民共和国公路管理条例》及其《江西省公路路政管理条例》等有关法律、法规的规定，甲、乙双方就乙方申请在寻茅线K17+300M地段左右侧和寻茅线K26+100M地段左侧占用公路用地设置非公路标志牌一事达成协议如下：
一、甲方同意乙方占用公路用地设置非公路标志牌三块（高：3m ，宽：6m ），占用时间为2010年8月14日至2013年8月13日。
二、甲方按《公路法》等法律法规规定，公益性广告免收费用。 三、乙方设置标牌时不得侵占公路路面，不得损坏公路设施，确保交通安全畅通。标牌设置后，乙方应加强对标牌的安全进行经常性的检查，因乙方施工和占用期间倒塌等所引起的任何事故由乙方负责，甲方不负任何责任。
四、因公路建设和管理需要时，乙方保证按甲方要求按期无偿自行拆除。
五、许可期满后，乙方应及时拆除该标牌，并确保交通安全畅通。逾期不拆者，甲方将强行拆除，费用由乙方承担。
六、到期后需要继续保留的，由乙方于到期前十五日内向甲方提出申请，按审批程序另行办理许可证。
七、本协议一式二份，甲方二份、乙方一份，自双方签署之日起生效。
甲方(盖章) 乙方(盖章) 甲方代表： 乙方代表：
年 月 日 年 月 日
编号：赣寻路政许[2010]字第 012 号
路政管理许可申请表
申请单位（个人签章）： 寻乌县桂竹帽镇人民政府
申请时间： 2010年8月13日
受理单位： 赣州市公路管理局寻乌分局
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填表须知
一、 本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假，否则，本表无
效。
二、 如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填
写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。 三、 本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理
方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。
四、 本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属
临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。
五、 被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。 六、 涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。 七、 填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
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