亲爱的叔叔阿姨：
您好！我们是XX 学校XX 的学生，根据课程需要前来做一次调查。首先感谢您的支持与合作。我们想调查有关您的孩子上课外辅导班的情况。希望通过本次问卷调查的方式，使您能够更加了解您孩子的心声！同时，我们也想听听您的意见和建议！对于您本次提供的信息，我们将严格保密！
您的年龄 性别
1. 您的孩子现在在读？（ ）
A. 小学 B.初中 C.高中 D.其他
2. 您的孩子以前有没有参加过辅导班？（ ）
A. 参加过 B. 没参加过
3. 您是通过什么方式给孩子报的辅导班？（ ）
A. 老师介绍 B. 自己联系 C.同事介绍 D.宣传广告 E.其他
4. 您的孩子所报的辅导班主要是辅导哪个方面的？（可多选）（ ）
A. 音乐 B.美术 C.体育 D.语文 E.数学 F.英语 G.其他
5. 一般每堂课的费用是多少？（ ）
A.30以下 B. 35-50 C.50-100 D.100以上
6. 您认为您的孩子所上辅导班的费用是否合适？（ ）
A. 不合适，比较贵 B.一般，还可以 C.比较便宜
7. 您的年收入大概是多少？（ ）
A.10000以下 B.10000-30000 C.30000-50000 D.50000以上
8. 您的孩子报辅导班一般选择在什么时间？（可多选）（ ）
A. 正常上课期间 B. 周末 C. 法定节假日 D. 寒暑假
9. 就您所知，和您的孩子同年级的学生报辅导班的多不多？（ ）
A. 挺多的 B.不是太多 C.几乎没有 D.不知道
10. 在开家长会时，老师有没有提倡孩子报辅导班？（ ）
A. 经常提 B.偶尔提一下 C.没提过 D.不知道
11. 学校的代课老师有没有让您的孩子报他开设的辅导班？（ ）
A. 从来没有过 B.有过几次 C. 总是要求 D.不知道
12. 您的孩子上辅导班是否乐意？（ ）
A. 非常乐意 B.勉强同意 C.不乐意 D.无所谓
13. 您的孩子有没有说不想上辅导班了？（ ）
A. 总是在说 B.偶尔说 C.没说过
14. 您看着孩子上辅导班很累的时候心里是什么感觉？（ ）
A.虽然很心疼但也很无奈 B. 这是必须的
C. 这么点苦都受不了以后怎么办 D.其他
15. 您跟辅导班老师了解孩子的学习情况吗？（ ）
A. 经常了解 B.偶尔了解 C.从不了解 D.没想过
16. 您给孩子报辅导班是出于什么原因？（可多选）（ ）
A. 希望能够提高孩子的成绩 B.全面培养孩子 C.不愿孩子输在起跑线上
D. 其他家长都这样做，随大流 E. 想报就报了 F.其他
17. 通过上辅导班，孩子的学习成绩有没有提高？（ ）
A. 提高很大 B.稍微有所提高 C.几乎没提高，老样子 D.成绩反而下降了
18. 您认为报辅导班会不会增加孩子的学习负担？（ ）
A. 会增加 B. 不是很大 C. 不会 D.没有想过
19. 对于辅导班，您最关注的是什么？（可多选）（ ）
A. 师资力量 B.收费标准 C.提高效果 D.课程设置
20. 针对现在的辅导班热潮，您有何看法？（ ）
A. 很正常 B.竞争激烈 C.没什么必要 D.其他
21. 对于您孩子所上的辅导班，您还有什么要求和意见？（请在下面作答）
非常感谢您的参与，祝您的孩子快乐成长，祝您和您的家人幸福安康！ ^_^