脑外科病历
科别： 住院号： 发病气节：惊蛰
姓名：张桂芳 性别：女 年龄：70岁 婚否：已婚 名族：汉 职业：退休 病史陈述人：患者本人 入院时间：2011-03-14 8：00 出生地：西平
记录时间：2011-03-14 10：00 工作单位：黄淮学院 可靠性：可靠 家庭住址：学院家属院
主诉：反复胸闷胸痛十余年，再发加重伴右下肢无力一天。 现病史：患者十年前因劳累后出现胸闷胸痛，休息后胸闷胸痛症状稍有好转，至驻马店市中医院诊治，诊断为“冠心病”，给予复方丹参滴丸，硝酸异山梨酯片，阿司匹林肠溶片等药物，用药后症状好转，十年间患者病情时有发作，服用药物后好转；今日晨起患者因受凉再次出现发作，经服用硝酸酯类药物病情未见好转，且胸闷胸痛症状较前加重，并伴有右下肢无力。活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，时有烦躁，睡眠差，二便调畅。
既往史：否认“肝炎、结核”病史。曾有输血史。一年前行白内障手术，免疫接种随当地进行。
个人史：生于居住当地，无长期外地及疫区居住史。无毒物及放射性物质接触史。
过敏史：否认药物、食物及其它过敏史。
35
月经及婚育史：14
283050岁断经，无痛经及经期不适，20岁
结婚，生育一子一女，体健。
家族史：否认父母遗传性疾病史，子女健康。
体格检查
T：36.4℃ P：84次/分 R：21次/分 BP：122/88mmHg 患者神志清，精神差，发育正常，营养中等。步入病房，查体合作，应答切题。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。全身皮肤黏膜无黄染瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血。鼻中隔无偏曲，口唇色淡暗，口鼻无异常分泌物，悬雍垂居中，咽部稍红，伸舌居中，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，无畸形。叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音；心界正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软坦，全复无压痛及跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块。二阴未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度水肿。神经系统检查：记忆力计算力可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射
灵敏，伸舌居中，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射可，右侧巴氏征阳性。
辅助检查
心电图回示：1窦性心律2心肌缺血
颅脑CT回示：1左侧脑室体旁多发腔隙，性脑梗塞。2脑萎缩。 入院诊断
中医诊断：胸痹
心血瘀阻
西医诊断：1冠心病
心绞痛
2抑郁症
3脑梗塞
4脑萎缩
5白内障手术（已愈）
住院医师：
主治医师：
2011-03-14 10:0 0 首次病程记录
患者张桂芳，女性，70岁，以“反复胸闷胸痛十余年，再发加重，伴右下肢无力一天”为主诉于2011-03-14由门诊收入住院。
患者十年前因劳累后出现胸闷胸痛，休息后胸闷胸痛症状稍有好转，至驻马店市中医院诊治，诊断为“冠心病”，给予复方丹参滴丸，硝酸异山梨酯片，阿司匹林肠溶片等药物，用药后症状好转，十年间患者病情时有发作，服用药物后好转；今日晨起患者因受凉再次出现发作，经服用硝酸酯类药物病情未见好转，且胸闷胸痛症状较前加重，并伴有右下肢无力。为求系统治疗入住我科。入院症见：胸闷胸痛，伴右肢无力，活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，时有烦躁，睡眠差，二便调畅。
既往史：否认“肝炎、结核”病史。曾有输血史。一年前行白内
障手术，免疫接种随当地进行。
中医辨证依据：
患者老年女性，以胸闷胸痛为主要表现，中医当诊为“胸痹”，根据舌脉证属，心血瘀阻。病人年老体虚，气虚衰退，气为血之帅，血为气之母，气虚无以推动血行，血停则气滞，瘀血停滞心脉则胸闷胸痛，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩乃心血瘀阻之象。
中医鉴别诊断：
胸痹当与真心痛相鉴别：真心痛乃胸痹进一步发展；症见心痛剧烈，则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白，唇紫，手足青至节，脉微或结代等危重急症。
西医诊断依据：
1.患者老年女性，急性起病，病程短。
2.以“反复胸闷胸痛十余年，再发加重，伴右下肢无力一天”为主诉住院。
3.临床表现为胸闷胸痛，伴有右下肢无力，活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，是有烦躁，睡眠差，二便调畅，一年前行的白内障手术。
4. BP：122/88mmHg。胸廓对称无畸形，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音；心界正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射可，右侧巴氏征阳性。
5.辅助检查：
心电图回示：1窦性心律2心肌缺血
颅脑CT回示：1左侧脑室体旁多发腔隙，性脑梗塞。2脑萎缩。 西医鉴别诊断：
心绞痛当与心肌梗塞相鉴别：二者均可出现心前区疼痛，前者疼
痛症状较后者当轻，持续时间相对较短，服用硝酸脂类药物可缓解；而后者不能很快缓解，心电图及酶学检查均有不同程度异常出现。
初步诊断：
中医诊断：胸痹
心血瘀阻
西医诊断：1冠心病
心绞痛
2抑郁症
3脑梗塞
4脑萎缩
5白内障手术（已愈）
诊疗计划：
1. 内科护理常规
2. Ⅱ级护理
3. 低盐低脂饮食
4. 完善入院检查
5. 西医治疗营养心肌，改善循环，抗血小板聚集，调脂，抗抑郁，抑制胃酸分泌及临床对症处理。
6. 患者右下肢无力，应用温针治疗以活血化瘀通络，患者心脉瘀阻，中成药予活血化瘀之剂应用。中药治以活血
化瘀，通脉止痛。方拟血府逐瘀汤加减。
中医调护，清淡饮食，调畅情志，适度锻炼。
住院医师：
2011-03-15 10:00 XX主治医师查房记录
今日XX主治医师查房，认真听取病历汇报查看病人后指示：患
者老年女性，以“反复胸闷胸痛十余年，再发加重，伴右下肢无力一天”为主诉于2011-03-14由门诊收入住院。临床主要表现为：胸闷胸痛，伴有右下肢无力，活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，时有烦躁，睡眠差，二便调畅。八年前右股骨胫骨折，一年前行白内障手术。BP：122/88mmHg。胸廓对称无畸形，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音；心界正常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射可，右侧巴氏征阳性。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。辅助检查：心电图回示：1窦性心律2心肌缺血颅脑CT回示：1左侧脑室体旁多发腔隙，性脑梗塞。2脑萎缩。早餐后两小时血糖10.6mmol/L.血生化回示：TP 87.0g/L,GLB 35.4g/L,CO2CP18.0
mmol/L, TG 1.96mmol/L, HDL-C 1.02mmol/L, GLV 7.5mmol/L.免疫三项阴性，凝血四项回示：APT7 16.7秒，Fib 7.51g/L,血常规回示：平均红细胞体积7.9fl，PLT 531×109/L,血小板压积0.408%。尿常规回示：PH 4.5，NIT+,BLD 1+,LEU 1+,镜检WBC16个/ul.腹部B超回示：1脂肪肝。2胆囊壁毛糙并胆内异常回声，腹部正位片回示：1肺纹理增多2心影增大3胸椎侧弯。入院诊断：中医诊断：胸痹心血瘀阻西医诊断：1冠心病心绞痛2抑郁症3脑梗塞4脑萎缩5白内障手术（已愈）中医辨病辩证依据，患者老年女性，以胸闷胸痛为主要表现，中医当诊为“胸痹”，根据舌脉证属，心血瘀阻。病人年老体虚，气虚衰退，气为血之帅，血为气之母，气虚无以推动血行，血停则气滞，瘀血停滞心脉则胸闷胸痛，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩乃心血淤阻之象。中医治疗，西医治疗营养心肌，改善循环，抗血小板聚集，调脂，抗抑郁，抑制胃酸分泌及临床对症处理。患者右下肢无力，应用温针治疗以活血化瘀通络，患者心脉淤阻，中成药予活血化瘀之剂应用。中药治以活血化瘀，遍脉止痛。方拟血府逐瘀汤加减。患者诉全身疼痛，考虑病人年龄已高，有骨质疏松可能，治疗上给予美洛昔康片对症处理。
2011-03-16 11:00 李可发主任医师查房记录
今日李可发主任医师查房，全体医师及护士长参加，认真听取经治医师汇报病情，查看病人后指示：病史采集及时，病历书写完整，诊断明确，用药合理。患者老年女性，以“反复胸闷胸痛十余年，再发加重，伴右下肢无力一天”为主诉于2011-03014由门诊收入住院。临床主要表现为：胸闷胸痛，伴有右下肢无力，活动后症状加重，休息后症状稍有改善，发病以来纳食一般，情绪低落，时有烦躁，睡眠差，二便调畅。八年前右股骨胫骨折，一年前行白内障手术。BP：
122/88mmHg。胸廓对称无畸形，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音；心界正常，心率84次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下肢肌力Ⅳ级，肌张力高，腱反射可，右侧巴氏征阳性。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。辅助检查：心电图回示：1窦性心律2心肌缺血颅脑CT回示：1左侧脑室体旁多发腔隙，性脑梗塞。2脑萎缩。早餐后两小时血糖10.6mmol/L.血生化：TP 87.0g/L,GLB 35.4g/L,CO2CP18.0 mmol/L, TG 1.96mmol/L, HDL-C
1.02mmol/L, GLV 7.5mmol/L.免疫三项阴性，凝血四项回示：APT7 16.7秒，Fib 7.51g/L,血常规回示：平均红细胞体积7.9，PLT 531*109/L,血小板压积0.408%。尿常规回示：PH 4.5，NIT+,BLD 1+,LEU 1+,镜检WBC16个/ul.腹部B超回示：1脂肪肝。2胆囊壁毛糙并胆内异常回声，腹部正位片回示：1肺纹理增多2心影增大3胸椎侧弯。入院诊断：中医诊断：胸痹心血瘀阻西医诊断：1冠心病心绞痛2抑郁症3脑梗塞4脑萎缩5白内障手术（已愈）中医辨病辩证依据，患者老年女性，以胸闷胸痛为主要表现，中医当诊为“胸痹”，根据舌脉证属，心血瘀阻。病人年老体虚，气虚衰退，气为血之帅，血为气之母，气虚无以推动血行，血停则气滞，瘀血停滞心脉则胸闷胸痛，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩乃心血淤阻之象。中医治疗，西医治疗营养心肌，改善循环，抗血小板聚集，调脂，抗抑郁，抑制胃酸分泌及临床对症处理。患者右下肢无力，应用温针治疗以活血化瘀通络，患者心脉淤阻，中成药予活血化瘀之剂应用。中药治以活血化瘀，遍脉止痛。方拟血府逐瘀汤加减。病人尿常规中有大量白细胞，治疗上于今日应用呋喃妥因以抗感染，另应用三金片以利湿通淋：胸痹之调护：注意调摄精神，避免情绪激动。《灵枢。口问》篇云：“心者，五脏六腑之大主也。。。。。。故悲哀愁扰则心动，”说明精神情志变化直接影响于心，导致心脏损伤。后世进而认为“七情之由作心痛”。故防治本病必须精神摄调，避免过于激动或者喜怒哀乐无度，保持心情平静愉快。