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理赔申请书
合同 信息
1.
保险合同号： 3. 保险合同号：
证件类型：
2. 保险合同号： 4. 保险合同号：
证件号码： 邮编： 地址：
□门诊 □住院 □住院补贴 □重大疾病 □烧伤 □残疾 □身故 □其它
地 点
原 因
电话：
被保险人姓名： 住址： 单位名称： 申请项目：□意外
□疾病
时 间
事 故经过地址： 与受益人关系 申请人（即受益人）信息
详细经过（何时、何地、何人、何因、经过、结果）：
□治疗中 □治疗结束 □残疾 □失踪 □身故（身故日期： 年 月 日）
事故者现状
被保险人是否在其他保险公司投保人身保险 □ 是 承保公司（ ）□ 否 是否因同一保险事故在其它公司申请理赔 主申请人姓名：
证件类型：
□ 是 已理赔公司（ ）□ 否
证件号码： 邮编：
□本人 □受益人（继承人）的监护人 □其他
□现金 （如被保险人/受益人本人到本公司柜面领取，可勾选）
领款方式
□银行转账（保险交费账户或其它以受益人/监护人为开户名称的银行活期账户） 开户银行名称：
授权账户名 与被保险
姓 名
人关系
授权账户号 地 址
邮 编
电 话
备注
电话：
备注：如需将保险金转至各申请人账户，请分别提供其本人姓名开户的银行活期存折或银行卡的复印件。 受理备注：
受理人： 年 月 日
营销员姓名：
代码：
电话：
营业单位：
授权与声明（请认真阅读后签字确认）
一、本人郑重声明理赔申请书上填写内容全部真实、准确、完整。
二、本人授权一切知道或熟悉被保险人身体健康状况和事故情况的任何医疗机构、保险公司、其它机构或人士，均可将被保险人的有关情况和资料以调阅、摘抄、复印、访谈记录等形式提供给中国人民人寿保险股份有限公司及其代表，此授权书的复印件亦具有同等效力。
三、本授权若不被有关机构认可，本人愿意再次提供符合要求的授权书。 四、申请身故理赔时，因本授权不被被保险人的继承人认可而影响理赔调查的，责任由本人承担。
五、如因本人信息不全或者不实导致贵公司理赔信息无法通知的，由本人承担所有责任，与贵公司无关。
六、本人已知悉贵公司理赔时效以本人或本人的受托人与贵公司柜面人员进行理赔资料交接并签收之日开始计算。
申请人（即受益人）/监护人签字：
日期 年 月 日
填写提示：
1、所有内容必须真实、填写准确、完整。
2、如果被保险人有多个合同的，请在合同信息栏依次填写合同号。
3、主申请人为能代表所有受益人权益，与本公司进行理赔相关事宜处理、沟通、协调、联络的人。
4、受理备注及营销员信息由保险公司人员填写。