摘要
目的：总结近７年来我科所行的肩胛（肩胛旁）游离皮瓣移植手术，对所应用的不同血管吻合方式进行评价。
方法：对４８例患者瘢痕或组织缺损利用肩胛（肩胛旁）游离皮瓣进行修复，术中采用三种不同的血管吻合方式：其中２０例采用显微镜下缝线法吻合，１８例采用手术放大镜下缝线法吻合，１０例采用国产７３一Ｉｌ型血管吻合器吻合。对其中３５例成人肩胛（肩胛旁）皮瓣游离移植病例按吻合方式的不同分为显微镜血管吻合组、放大镜血管吻合组、血管吻合器组，比较皮瓣缺血时间、血管吻合总时问、并发症率等在３组中的差异。
结果：４８例游离皮瓣移植中，囚已存在受区血管损伤致术中更改手术方式者１例，其余４７例完成游离移植的皮瓣中，术后出现血运相关并发症８例，经保守治疗及血管探杏等积极处理后，完全坏死２例，总皮瓣移植成功率９５．７％。在显微镜血管吻合组、放大镜血管吻合组、血管吻合器组中皮瓣缺血时间分别为１２５．５４±３３．０７ｍｉｎ、１２１．４６±２４．３６ｍｉｎ、２２．６６±１１．０１ｍｉｎ，血管吻合时间分别为８２．５４±２７．１ｌｍｉｎ、７３．５３±１８．８３ｍｉｎ、１７．６６±９．０５ｍｉｎ，经两两统计学比较，吻合器组与两个缝线组之间ｐ值均小于０．０ｌ，有统计学意义；而两缝线组之间均大于Ｏ．０５，无统计学差异。血运相关并发症的发生率分别是２７．２７％，２１．４３％，０％。三组在统计学比较中无明显差异。
结论：应用７３一ＩＩ型血管吻合器吻，相比传统缝线法吻合可明显减少皮瓣缺血时间，缩短血管吻合时问。通过完善的术前设计、精细的手术操作、妥善的术后处理可以提高皮瓣的成活率，提高手术治疗的成活率。关键词：游离皮瓣移植血管吻台吻合轮创伤修复瘢痕
ＴｈｅＥｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆ４８ｆｒｅｅ
ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎａｍｏｎｇｓｃａｐｕｌａｒ（ｐａｒａｓｃａｐｕｌａｒ）ｆｌａｐｓｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｔｈｅｔｈｒｅｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｖａｓｃｕｌａｒａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓｍｅｔｈｏｄｓ
Ａｂｓｔｒａｃｔ
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ｏｕｒｉｎｔｈｅｆｒｅｅｓｃａｐｕｌａｒｓｅＶｅｎ（ｐａｒａｓｃａｐｕｌａｒ）ｆｌａｐｓ
ｔｏｔｒａｎｓｐｌａｎｔｅｄｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｉｎｉｎｕｎｉｔｉｎｔｈｅｐａｓｔｙｅａｒｓ，ｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｖａｌｕｅｓ
Ｍｅｔｈｏｄ：Ｔｈｅｔｈｅ３ｍｅｔｈｏｄｓｏｆｖａｓｃｕｌａｒａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓ．ｗｅｒｅｓｕｂｊｅｃｔｓ４８ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｈａｄｕｎｄｅｒｇｏｎｅｔｈｅｓｃａｐｕｌａｒ（ｐａｒａｓｃａｐｕｌａｒ）ｆｌａｐｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌＶａｓｃｕｌａｒ
Ｄｕｒｉｎｇｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ，ｔｈｒｅｅｍｅｔｈｏｄｓｏｆｔｈｅａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ．
ａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓｗｅｒｅａｐｐｌｉｅｄ：Ｑ）ｓｕｔｕｒｅｍｅｔｈｏｄｕｎｄｅｒｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅｆｏｒ２０ｆｌａｐｓ，②ｓｕｔｕｒｅｍｅｔｈｏｄｗｉｔｈｌｏｕｐｅｆｏｒ１８ｆｌａｐｓ，◎Ｃｈｉｎｅｓｅ—ｍａｄｅ７３一ｌＩｖａｓｃｕｌａｒａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓ
ｄｒａｗｎｏｕｔｔｏｃｏⅡｌｐａｒｅ
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ｇｒｏｕｐ，ｗｅｒｅｔｈｅｖａｓｃｕｌａｒａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓａｓｆｏｌ１０ｗｉｎｇ：ｇｒｏｕｐ．ｔｈｅ１０ｕｐｅｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓｄｅｖｉｃｅＴｈｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｉｎｃｌｕｄｅｄｔｈｅｉｓｃｈｅｍｉａｔｉｍｅｏｆｔｈｅｆｌａｐｓ，ｔｈｅｔｏｔａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｎｇｔｉｍｅａｎｄｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｃｉｄｅｎｃｅｗｉｔｈｉｎｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ．
Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｅｘｃｅｐｔｆｏｒｌｆｌａｐｗｈｉｃｈｗｅｒｅｕｎａｖａｉ１ａｂｌｅｆｏｒｖａｓｃｕｌａｒ
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ｃａｎＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅｕｓａｇｅｏｆ７３一ＩＩｖａｓｃｕｌａｒａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓｄｅｖｉｃｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ
ｓｈｏｒｔｅｎｉｓｃｈｅｍｉａｔｉｍｅｏｆｔｈｅｆｌａｐｓａｎｄｔｈｅｔｏｔａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓｔｉｍｅ．ＴｈｅｓｕｒｖｉＶａｌｒａｔｅｏｆｔｈｅｆｒｅｅｆｌａｐｓｃｏｕｌｄｂｅｉｎｃｒｅａｓｅｄｂｙｍｅａｎｓｏｆｔｈｏｒｏｕｇｈｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌｄｅｓｉｇｎ，ｄｅｄｉｃａｔｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅａｎｄａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉＶｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓ．
ｆｒｅｅｆｌａｐｓｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，
ｗｏｕｎｄｒｅｐａｉｒ，ｓｃａｒｖａｓｃｕｌａｒａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓ，Ｖａｓｃｕｌａｒ［Ｋｅｙｗｏｒｄ］ａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓｄｅｖｉｃｅ，
引言
显微外科是近代医学领域一门崭新的外科手术技术，它萌芽于上世纪６０年代，当时美国和中国学者分别在实验室中进行小血管吻合的动物实验，并获得成功¨’２１。１９６３年我国医师陈中伟口１首次报道断肢再植的成功，但直到７０年代初（１９７２年）中国和美国医学家才首次先后采用小血管吻合技术将髂腹股沟皮瓣进行游离移植获得成功，得以一期修补缺损Ｈ・引，使显微外科迅速发展成为治疗疾病、进行组织和器管移植、再植和再造的一项新的重要技术。
目前显微外科手术在世界各地广泛开展，１９７２年，ＭｃＣｌｅａｎ和Ｂｕｎｃｋｅ用显微外科技术行大网膜游离移植成功，同年，Ｄａｎｉｅｌ首次游离皮瓣移植成功。自１９７２年上海华Ｉ｜Ｊ医院骨科完成了第ｌ例皮瓣游离移植后，这种新技术很快在上海及全国各地纷纷开展而获得成功。如今显微外科手术失败几率可以控制在ｌ％～３％以内。显微解剖学带来的另一种发展意义是轴型皮瓣（包括骨皮瓣、骨肌皮瓣等在内）概念的形成。轴型皮瓣把显微外科技术的游离皮瓣原理推回到皮瓣带蒂转移的旧模式上，但毫无疑问这已不再是旧时代的皮瓣（皮管）带蒂移植的旧方法，而是提高到又一层次的科研成果ｍ１。据统计至本世纪初皮瓣供区已发展到７６处．这使皮瓣的选择更为灵活方便，医务工作者可以根据受区的需要．选择较为理想的皮瓣供区＂１。
将皮瓣供区做预先扩张后再作吻合血管游离移植出现在九十年代阳１，这种方法最早被应用于背阔肌肌皮瓣。组织扩张术的应用，使许多无法封闭的供区创面得以直接缝合。而预构皮瓣的出现，将供区的选择变得更加灵活。所谓预构皮瓣就是将知名血管束移位于随意型皮瓣皮下，经再血管化过程后，将随意型皮瓣转化为由获得的轴心血管供血的轴型皮瓣治１。这种方法突破了体表知名血管分布的局限，扩大了游离皮瓣供区的可选范围，并能预构出薄而大的轴型皮瓣，故修复效果较美观。结合组织扩张术的预构皮瓣由沈祖尧等ｎ训首先报道，他们选用胸背动、静脉一背阔肌肌束在腋下侧胸部预构皮瓣，同时在皮瓣下植入扩张器，从而形成预构扩张游离皮瓣，减少了供区损害，临床应用效果良好。这些手术方式的一个主要缺点是需二次手术，增加了患者的痛苦和经济负担。
在整形外科临床应用中，以旋肩胛动脉为蒂的肩胛区皮瓣及以胸背动脉为蒂的背阔肌肌皮瓣是最常选用的供区，这些皮瓣的血管口径粗、蒂长、解剖恒定、可供切取面积大、一般在不超过１０ｍｌ宽时，可直接拉拢缝合且供区隐蔽，对患者的功能及外形影响均较小。以旋股动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣也是较好可供选用的皮瓣之一。前臂皮瓣及足背皮瓣代价较大，部分病例会ｍ现肿胀、疼痛等，故在选择时应慎重。但带伸肌腱的足背皮瓣对于同时有肌腱缺损的手外伤病例又是不町多得的好供区…’。
游离皮瓣移植的未来的发展方向在于：①皮（组织）瓣薄型化。由于皮（组织）瓣血
供的解剖学研究更加深入细致，切取皮瓣时可以按解剖层次根据需要分层切取，不必像当前那样携带较厚的皮下脂肪，显得肥厚臃肿。②皮（组织）瓣移植小型化。随着对细小血管的解剖学等深入细致的研究，分清了各层次各部位组织血管形式，尤其直径在Ｏ．４～Ｏ．２岫的小分支血管的情况，使临床显微外科学家可以采取缺什么，缺多少补多少的手术方式，如此可以大大碱少组织的损伤。③皮（组织）瓣组合形式化。根据不同部位、不同组织的缺损程度切取不同的组织瓣（块），然后经过细小血管的吻合形成一个组合的组织瓣（块）进行修复，更接进缺损组织的解剖功能与外观。④组织工程的研究制备与临床应用。当前组织缺损的修复需要自身组织移植，“拆了东墙补西墙”，将来组织工程研究成功，需要什么组织即可取来进行修复。既提高了疗效，又减少了自身损伤…。
在皮瓣游离移植过程中，血管吻合无疑是最重要的步骤之一，不仅决定了手术结果，也在一定程度上决定了显微外科的学科发展。最早的对于血管吻合的尝试，可以向上追溯至公元３００年。人们尝试用象牙针和亚麻缝线进行断肢血管再缝合，结果当然可想而知。而首次的非缝合血管再连接实验发生在１８世纪，当时的吻合用具是鹅毛笔。随后的１９世纪，人们开始进行动物粗大血管的再连接实验，打开了血管吻合科学研究的大门¨引。
显微血管的吻合有多种方法，如缝合法、套管法、粘合法、热凝吻合法及机械吻合法。缝合法因其所需器械简单，操作方便，是最常用的血管吻合方法。
１、缝合法
缝合法要求缝接的血管必须是正常血管，不可有内膜损伤、炎症、中层破裂、管壁血栓等。端端吻合时，血管口径差别不超过外径的ｌ／４，如超过外径的ｌ／３时，可将较小口径端剪成斜面，如差距再大，则采用端侧吻合。吻合前常规去除吻合口处２～３咖的血管外膜，以预防外膜进入管腔，形成吻合口血栓。血管张力须适当，操作须轻柔。缝合时，各针之问的针距、边距应视血管口径与管壁的厚溥以及管腔的血液压力而定，一般针距为０．３～Ｏ．５姗，边距为Ｏ．２～Ｏ．４咖，二者应成比例。端对端吻合常采用二定点或三定点缝合法，缝合针数以吻合口无严重漏血为准¨引，吻合后血管内膜应呈外翻。端侧吻合法的优点是不需切断受区血管，不受血管口径大小的限制，手术设计随机性大。由于受区血管侧壁开口切断了部分环形平滑肌，收缩时会增大吻合口，从而减少了血管危象的发生。这种吻合方式较端端吻合相对复杂Ｈ引。缝合法经常采用的缝线是绵纶（尼龙）类合成纤维，一般视血管的口径和管壁的厚薄选择９／卜１２／Ｏ粗细不等的带针缝线。这种缝线不被机体吸收，长期在体内会导致持久的细胞反应和慢性炎症，降低血管顺应性，导致晚期血管狭窄。可吸收性吻合线能预防这类血管的狭窄，保持较长时问的强度，足以保证血管的愈合，比尼龙线反应轻¨引。但其在显微外科手术中的应用价值，还需更多的检验。
’２、套管法
套管法也叫小血管套入吻合法，是将血管的一端逃入另一端的管腔内，从根本上说也是一种需要缝合的端端吻合方式。１９７８年由Ｌａｕｒｉｔｚｅｎ首先报告，１．Ｏ姗～１－５咖血管只需套入缝合２～３针，一周后动脉通畅率ｌｏｏ％，静脉９０％¨引。还可以采用剪开套入法，将套端剪开一个小口，以方便套入ｎ引。通过人量的实验及临床研究表明：①套入的方向应该顺血流方向进行；即动脉近端、静脉远端为套入端；②套入血管的长度以与血管直径相当为宜；③套入端的外膜必须剪净，以免带入管腔引起血栓；④缝针贯穿血管全层缝合较可靠和便于操作。相对于直接缝合，小血管剪开套接法吻合血管有如下优点：①可以减少缝合针数，使内膜裸露针数减少，减少血管形成血栓的机会。②小血管剪开套接法可以缩短手术时间，减少血管夹对血管的压迫时间，减少血管本身的缺氧时间和对血管内膜的损伤，提高再植手指成活率。但套入吻合要求血管有足够的长度，吻合后存在吻合口狭窄的缺陷。
３、粘合法
粘合法血管吻合始于上世纪６０年代，是应用医用粘合剂或结合其他的技术进行血管吻合的方法。上个世纪初，纤维蚩白原作为医用粘合剂被首先应用１１…，在１９７７年Ｍａｔｒａｓ等首次成功地应用纤维蛋白胶吻合大鼠的股动脉，之后不少学者进行这方面的研究，采取不同的方式行显微血管粘合吻合。并对其术后的愈合过程进行观察，以期得到最佳的效果。生物性组织粘合剂——阴性或阳性纤维蛋白胶毒性较低，但抗张力强度差，仅仅与间断缝合一起应用时方可达到较高的通畅率ｎ训，尚不能单独用于吻合血管。化学粘合剂氰基丙烯酸酯１９４９年首次被应用于粘合组织，这些物质接触蛋白质、水等后迅速发生聚合反应，产生强大的粘合力，在动物实验中单独用于套管法血管粘合，取得了较好的试验结果担０。。但此化学粘合剂有生物毒性，其对于机体的影响尚不清楚，其应用仅限于动物实验。
４、热凝吻合法
热凝吻合法开始于１９６５年。最早是使用高频电凝吻合狗腔静脉线形切口，随后这种高频电凝的方法被用于吻合小动、静脉，此法吻合后的血管远期通畅率良好心¨。激光诞生后从１９７９年起即被用来“焊接＂小血管。Ｊａｉｎ和Ｇｏｒｉｓｃｈ首先报道了应用钕一钇一氧化铝一深红激光与少数针缝合相结合的血管吻合方法乜刭。不同的激光所含的能量和焊接血管所需的时间都不同，Ｃ０２激光在８０。Ｃ至１２０。Ｃ时通过溶解胶和凝集细胞将组织连接在一起，形成纤维或肌肉连接。有报道ＣＯ：激光吻合后血管长期耐压强度高于缝线吻法心引；氩激光则可在４３。Ｃ至４８。Ｃ时连接组织，原理为改变蛋白质分子相互之间的连接。焊接血管操作简单，可缩短吻合时间，无需靠术者的技术和经验即可获得较高的通畅率，并可减少缝合对血管的损伤和刺激。激光吻合血管的关键是如何将两断端拉拢并准确对合，目前用缝一支持线的方法，为了摆脱支持线，有人设计了特制的显微血管镊和血管合拢器。有学者将可溶性材料如聚乙烯、野生山苍子核仁油１２引为原料合成栓剂等制成内支撑物质，用于血管吻合时端端对合。激光吻合已展现出某些
优点招引，如对血管再生有益。但热凝吻合后动脉瘤的发生率较高，高频电凝吻合后达６％，Ｃ０：激光吻合后远期报道可达２９％，用氩激光吻合小血管后动脉瘤高达６０～８０％。除此以外激光吻合也存在许多其他问题：如短期抗张力强度低、吻合口存在破裂可能、尚需用缝线拉拢对合，需要精细操作等。但这项技术在临床应用将推动显微外科的进步。
５、机械吻合法
机械性血管吻合技术是以特制的血管吻合装置替代或部分替代缝线的一种血管吻合方法。首次科学性的应用吻合装置的血管再连接实验发生于１８９４年１月１３日，比缝线法血管吻合要早８年，ＲｏｂｅｒｔＡｂｂｅ使用沙漏样的细玻璃假体连接于大动物被切断的股动脉或主动脉断端之间，并以细丝线将血管端断绑在假体的两端。１９００年，Ｐａｙｒ开始使用可吸收的镁质腔外环作为吻合血管的装置，首次实现了内膜对内膜的吻合。并在１９０４年发明了由两个联锁的镁环组成的血管连接装置，每个环都有一而装有细小的针，可以将血管外翻挂在上面。吻合时细针穿过两个血管断端和对应另一个环上的孔，以完成吻合。这个发明的吻合效果与之前的缝线法根本无法相提并论，但却给之后１００年间其他人以很大启发ｎ２’。在之后的半个世纪里，缝线法血管吻合技术日臻成熟，使人们对于血管吻合装置的兴趣逐渐下降。直到二次世界大战期问因为外科医生严重不足促使苏联工程师发明了用于血管吻合的钉，１９５６年Ａｎｄｒｏｓｏｖ发表关于Ｕ形“订书钉＂法吻合血管的文章，其吻合原理与现在的机械性肠吻合相类似。手术时将两血管断端外翻并对合在一起，用Ｕ形“订书钉＂穿过外翻管壁后再压缩成Ｂ形心引。从此再一次点燃了对于非缝合血管吻合方法研究的兴趣。
现代机械性吻合概念产生于上世纪５０年代，它致力于克服传统针线吻合血管方法操作复杂，手术时间过长和内膜损伤的缺陷。根据其原理，分为四大类型：①磁环法：②套管法；③针环法；④吻合夹法。
５．１磁环法
１９７８年，Ｏｂｏｒａ等瞻”报道了应用磁管进行血管吻合的方法，磁管为圆筒形，一端有６根金属针刺，吻合时一侧血管断端穿过磁管，将血管边缘外翻并固定于针刺上；另一侧血管同样如此操作，再利用磁力，将两条血管断端吻合在一起。磁管法的突出优点是操作简单，完伞脱离了针线操作，吻合一条血管只需８ｍｉｎ。０ｂｏｒａ在动物实验中，吻合管径３衄、２姗和１姗的血管各１０条，术后有３条血管因磁管错位引起阻塞。因此，Ｄａｎｉｅｌ等心８１和Ｏｓｔｒｕｐ等啪１认为磁管法不可靠，其稳定性尚待加强。在此之后的许多年里间，鲜有应用磁环吻合的报道。直到２００３年，Ｖｅｎｔｒｉｅａ医疗仪器公司研制了一种用于冠状动脉搭桥手术的磁性血管吻合器。Ｋ１ｉｍａ等｛３０垮艮道了３２例患者接受了利用磁性血管吻合器进行冠状动脉旁路移植的远端吻合的手术，平均吻合时间仅１３７秒，早期血管通畅率高于缝线组。Ｋ１ｉｍａ认为此技术用于不停跳的心脏手术方便快捷，是安全有效的。
５．２套管法
套管法的先驱是Ｐａｙｒ，目前所有的外膜套管吻合方法均为在其１９００年技术基础上的改进。在二次世界大战中Ｂ１ａｋｅｍｏｒｅ【３妇改进了Ｐａｙｒ的技术，对无法用针线修复的血管，采用维他良（抗腐蚀的钴铬钼合金）制成的套管，管腔内衬以静脉，用于桥接动脉缺损。１９６３年，我国学者陈中伟等利用套管法吻合血管完成世界首例断肢再植术ｂ１。１９８４年，Ｄａｎｉｅｌ等幢７１采用一种套管可吸收的血管耦合器吻合血管，吻合装置由２个套管及１个连接管组成，其原理为：将两血管断端分别穿过两套管，边缘外翻固定后，再将两套管分别嵌入连接管。装置由３个月内可被完全吸收的聚合体制成。Ｄａｎｉｅｌ吻合兔颈动脉和面后静脉共２１２条，管径１．３～２．５脚，吻合时间仅为２～５ｍｉｎ，术后１２个月通畅率为９６％。Ｄａｎｉｅｌ等１３２１还应用该方法吻合了２０例患者的２７条血管，仅１条动脉出现血栓．由于及时处理未发生组织坏死。套管法的主要缺陷为：①目前大多数套管材料不能被吸收，易导致吻合口僵硬；②吻合过程中的翻转操作易造成管壁损伤，因而不适合管径小于１硼的微小血管的吻合：③术中要耗废约４姗的一段血管，这则是套管法最大的缺陷心引。
５．３针环法
１９６０年，Ｈ０１ｔ等ｂ引发明了针环法。采用２只聚四氟乙烯小环，每只环上６根小针及６个小孔均匀相间，吻合时一侧血管断端穿过小环，外翻９０。。并固定在６根小针上；另一侧血管同样如此操作，再将两针环的针、孔相互嵌入对合。１９６２年，Ｎａｋａｙａ腿等ｍ’将针环材料改为金属钽，并制作了两把持环钳用于夹持针环以简化对合过程，同时将嵌合后的小针压弯，使两针环牢固对合，可吻合管径１．５～４．Ｏ锄的血管。该吻合方法简单快速，血管通畅率高，并能由单人操作。在１８只狗动物模型上进行内乳动脉与冠状动脉吻合和自体异位肾移植，６个月后血管通畅率为１００％。他们还应用该方法成功进行了８例游离肠移植再造食管术的血管吻合。这种血管吻合装置同样可以用于端侧吻合，但会造成管壁的硬化。为改善吻合器械笨重，静脉通畅率较低，且不能吻合更细的血管等缺点，０ｓｔｒｕｐ等ｋ刚经过１３年动物实验及８年临床研究，终于在１９７９年研制成功Ｕｎｉｌｉｎｋ血管吻合系统（简称Ｕ系统），并于１９８６年做了详细报道。Ｕ系统由血管管径测量器、持环器、２只针环、显微拉钩和显微血管钳等组成。其操作更简便，吻合过程趋于半自动化，针环也更精巧，可吻合管径Ｏ．８～２．Ｏ啪的血管，吻合时间一般为２～５ｍｉｎ，血管通畅率为９８％，不亚于最好的缝合技术。ｕ系统的产生引起了广泛的关注，许多学者对Ｕ系统进行了一系列的基础研究。研究结果显示：①Ｕ系统吻合后对血流动力学影响非常小；Ｂ１ａｉｒ等ｂ副在术后即刻、２４ｈ与３周，采用脉冲超声多普勒血流仪检查发现小动静脉血流量及最大间隙流速无明显差异。②Ｕ系统与针线吻合法的组织学表现一致。Ｌａｎｚｅｔｔａ等∽州应用光学显微镜和扫描电镜观察，显示Ｕ系统吻合部位有正常的修复过程，术后２周已有完整的内皮覆盖，同时中膜开始萎缩并逐渐被纤维组织替代；③吻合【Ｊ强度足够。Ｇｉｌｂｅｒｔ等旧７１报道术后ｌｈ一２周，Ｕ
系统小动脉吻合口强度明显高于针线吻合，术后１６周吻合口强度虽然低于针线吻合但仍高于正常血管组织５０％左右，因为吻合口周围有大量纤维组织增生，并形成囊袋包绕血管。１９９０年，３Ｍ公司将ｕ系统商品化并易名为３Ｍ显微血管吻合器（简称３Ｍ吻合器），产品直径有２．５舳、２．Ｏ咖、１．５姗和１．０咖４种规格，可供吻合直径０．８～３．３唧的血管。１９９７年，Ｚｈａｎｇ等口引报道了Ｕ系统、套管法及针线法三种吻合方法的比较研究结果，认为Ｕ系统吻合时间最快并具有最高的血管通畅率。１９７９年，我国学者刘英炳等啪１也经过多年研究完成了“７３一ＩＩ型血管吻合器”的研制，这种吻合器的原理与Ｕ系统相近，使用方便。１９８４年起ｍ１，“７３一ＩＩ型血管吻合器”开始广泛应用于临床，分别应用在皮瓣移植阻１ｊ、血管外伤、枪伤，断肢、人造血管内瘘、血管病等Ⅲ’。临床实验结果表明，钛制吻合轮吻合血管即刻通畅率为１００％．１周后为９８．８９％；抗拉力强度ｌ周时平均为２００９，抗压力强度为４０ｋＰａ，己超过人体血压最高范围Ｈ３。。针环法的主要优点在于：①对手法操作要求较低，吻合快速，一般为２～７ｍｉｎ；②血管管腔内无异物，内膜光滑；③针环的支撑固定作用使吻合口不易缩窄，术后通畅率高。但也存在缺点：①针环使吻合口血管僵硬，影响了血管正常收缩与舒张的生理功能，并限制血管的生长，因此不适宜未成年患者¨４。；②吻合时需要血管断端外翻９０。，故不宜用于厚壁、硬化或直径小于１．Ｏ唧血管的吻合。③吻合后长期随访吻合口及周围血管中膜发生坏死及纤维化，吻合口僵硬及纤维包裹形成。
５．４吻合夹法
吻合夹法最早在１９５５年被应用于动物实验，现应用较多的血管吻合夹吻合法（ＶＳＣ）是Ｋｉｒｓｃｈ等Ｈ５１于１９９２年发明的，主要装置有：弓形臂钛吻合夹、外翻钳、吻合器及去夹钳等。吻合夹是用钛或镍钛等合会材料制成的，利用材料独特的形态记忆功能吻合血管。其原理为：先以外翻钳将两血管断端外翻对齐，用拇指和食指按压吻合器手柄部按钮，吻合夹的轴柄部回缩，吻合夹由“Ｃ”形变为近似“Ｏ”形，以挤压血管壁使之对合，如此反复夹６—８个吻合夹即可将血管间断吻合。吻合夹夹合管壁未穿透血管内膜，因此该法被称为“非穿透性血管吻合法”。２０００年，Ｃｏｐｅ等将ＶＣＳ用于带血管蒂的游离组织移植，术后无出血、血栓形成等吻合口并发症，血管通畅率为１００％，吻合时间明显缩短“６１。通过吻合夹法与缝合法的比较研究显示，针线吻合法平均用时１５ｍｉｎ．吻合夹法平均用时为２～５ｍｉｎ；两组吻合方法的血流通畅率相同。吻合口内皮细胞生长速度相似。但是，吻合夹不损伤血管内膜，管腔内无异物Ｈ７。。在镍钛合金吻合夹吻合血管的扫描电镜观察中发现：ＶＣＳ吻合时问短，管壁损伤轻，同期吻合口部内皮细胞再生、内膜愈合情况均优于针线吻合法¨８｜。同时这种吻合方式相对于针环法可明显减少血管中膜发生坏死及纤维化的发生率¨引。吻合夹法的不足之处在于：①吻合灾及吻合器械结构复杂，不易加工；②不适宜硬化血管的吻合；⑨吻合灾的残留。
显微血管吻合的一个重要发展方向，就是尽鼍减轻管壁损伤，为其自然修复创造良好的条件。现阶段，在实验研究和临床应用的数种吻合方法，各有所长及所短。未
来的小血管吻合方法应该会是综合各类吻合技术优点的复合血管吻合法。
在显微外科血管吻合中发展最为成熟的机械性血管吻合技术应属针环法。相对于３Ｍ显微血管吻合器（ｕ系统），同属针环吻合装置的国产７３一ＩＩ型血管吻合器在我国的应用更为广泛。虽然不乏关于７３一ＩＩ型血管吻合器吻合通畅率可达１．００％的文献报道，但缺乏其与传统在显微镜下或在放大镜下应用缝线法进行血管吻合在临床上的比较分析。为此，我们总结２０００至２００７年七年间的肩胛（肩胛旁）皮瓣游离移植手术４８例，比较了各种吻合方式对皮瓣成活的影响，以便今后更好的开展临床工作。
正文
从上世纪７０年代，Ｄａｎｉｅｌ及杨东岳报道腹股沟皮瓣游离移植成功以来Ｈ’５。，有非常多的学者进行了皮瓣移植的临床实践与研究。随着显微外科技术的发展，吻合血管的游离皮瓣移植已成为组织创伤修复的重要方法之一，使整形外科手术发生了巨大变革，使过去需要多次手术才可完成的组织创伤修复可以一次完成。自２０００年至２００７年７年问，我们共进行了肩胛（肩胛旁）皮瓣游离移植手术４８例，尝试了三种不同的血管吻合方式。分别为显微镜下缝线法吻合，手术放大镜下缝线法吻合及应用７３一ＩＩ型血管吻合器吻合。为总结我们在显微外科手术方面的得失，探讨吻合方式对于皮瓣成活情况的影响，现将４８例皮瓣游离植病例作回顾性分析。本文通过对手术时长、吻合时间、皮瓣缺血时间、皮瓣成活情况等的分析，评价各吻合方式之利弊，以期为未来的临床工作给予一定指导。
［肩胛皮瓣临床解剖学基础］
肩胛下动脉由肩胛下肌下缘的腋动脉第三段发出，发出后约４ｃｍ分出降支——胸背动脉，后支——旋肩胛动脉两大分支。旋肩胛动脉在分出一肌支到肩胛下肌后，继续向后走行，在大圆肌、小圆肌、肱三头肌长头所形成的肩三角间隙即三边孔的后缘出现，此孔恰在肩胛骨之外侧缘。旋肩胛动脉在皮下分为肩胛和肩胛旁两个皮肤终末支，前者为横向走行于小圆肌及岗下肌肌膜浅面之水平支（肩胛支），后者为在大圆肌及背阔肌浅而肩胛骨外侧缘向下走行，越过肩胛骨下角的降支（肩胛旁支）。静脉与动脉紧密伴行，且绝大多数为管径较粗的两根静脉。动脉皮支分出点外径１．５～３嘲。皮支又分为升支：起始外径０．４～Ｏ．８舳；水平支：起始外径Ｏ．５～１．０锄；降支：起始外径Ｏ．５～１删ｍ１。成人旋肩胛动脉平均长度６．３（３．５～１０）ｃｍ，起始处外径平均为３．３（１．３～５）唧。静脉一般与动脉紧密伴行，且通常有两条管径较粗的静脉，外径平均为２．８（１．１～４．８）咖。传统命名的肩胛皮瓣是以单一旋肩胛动脉皮支的水平支为蒂，皮瓣大小一般局限于１０×１６ｃｍ以内；肩胛旁皮瓣则是以单一旋肩胛动脉皮支的降支为蒂，设计长度为３０ｃｍ，最宽处宽度为１５ｃｍ。随着对肩胛区的血管解剖的不断深入研究，学者们又发现了稳定存在的升支瞄¨，及旋肩胛动脉的降支存在恒定的斜向腋下、侧胸的降外侧支哑１。现阶段我们临床病例应用的肩胛皮瓣大多是以升支和降支共同为蒂的肩胛旁皮瓣，在成人长度最长可达４２ｃｍ。
［材料方法］
１、临床资料
本组病例４８人，患者年龄：５～４３岁，平均年龄：２５．６３岁。患者性别：男２９人，
女１９人。损伤原因：热力烧烫伤３７人；电击伤３人：强酸烧伤４人；外伤２人；其它２人。４８块肩胛（肩胛旁）皮瓣中包含真皮脂肪瓣２块。对直径在１～２珊（未成年患者）、供区受区血管口径差别大于Ｏ．５ｃｍ、或受区血管蒂位置过深的血管我们采用显微镜－卜．缝线法吻合或手术放人镜下缝线法吻合；对供区及受区血管直径都达到２～３衄及以上，且口径差别小于０．５ｃｍ，受区血管蒂位置浅表的血管采用７３一ＩＩ型血管吻合器吻合。其中显微镜下缝线法吻合２０例，手术放大镜下缝线法吻合１８例，７３一ＩＩ型血管吻合器吻合１０例。
患者分组：由于本组游离皮瓣移植中患者年龄跨度较大，从５岁到４３岁。年龄差异造成血管口径差异较大，以及未成年人血管吻合口发牛痉挛的可能性较高，这些对血管吻合结果及预后均造成不同影响。为去除这些混杂因素，从而进一步分析研究各种血管吻合方式间的差异对手术结果的影响。本研究仅选取３５例成人肩皮瓣进行分析。根据吻合方式的不同，我们将这３５例病例根据血管吻合方式的不同分为３组：显微镜血管吻合组、放大镜血管吻合组和血管吻合器组。前两组均采用缝线法吻合血管。血管吻合器组采片ｊ国产７３一ＩＩ型血管吻合器吻合血管。其中显微镜血管吻合组１１例，平均年龄２５．６岁；放大镜血管吻合组１５例，平均年龄２８．６岁；血管吻合器组９例，平均年龄２５．２岁。各组受区均在面颈部，受区血管动脉均为面动脉，静脉伞部使用面前静脉。供区血管为旋肩胛动静脉。
２、主要手术器械
手术显微镜（１０～１２．５倍，德国）（图１），手术放大镜（３～５倍，天津医疗器械厂）（图２），国产７３一ＩＩ型血管吻合器（山东新华医疗器械厂）（图３），显微操作器械包（瑞士）（图４），９／０一１０／０血管缝合线（美国，强生）。
３、手术方法
３．１手术前准备：
完善各项术前化验检查，排除心、肝、肾等全身性疾病；尤其是注意有无血管炎和血管损伤史。术前用多普勒血流仪探测出供区血管的穿出点并对其走行方向和路径有清楚的了解，同时探测受区血管的位置，标记在皮肤上。按受区瘢痕大小留取布样，采用逆转计划法在供区预设计皮瓣，并将测出的主要供血血管包括在预设计的皮瓣内。大部分患者都存在程度不等的瘢痕挛缩现象，尤其对于存在颏颈粘连的患者，实际所需的皮肤宽度远大于瘢痕的宽度，所以在设计时应注意预设计皮瓣大小应充分。而且为避免皮瓣设计不足，在术中要根据具体的情况随时调整瘢痕的切除量，切莫贪多。３．２手术过程：
本研究中游离移植皮瓣手术均在全身麻醉下进行。患者侧卧位，手术人员分两组，受区组２人，负责受区血管的解剖；供区组２～３人，负责皮瓣的解剖及供区血管的处理。受区组：按照术前测定的血管位置切除其周围４～５ｃｍ直径范围内的瘢痕，将供吻合的动静脉分离出约２ｃｍ，以血管央夹闭近心端，于远心端切断血管，观察血管内有
无血栓及管壁损伤。如有以上情况则继续向近心端分离，剪断至正常血管处。修剪２～３哪的血管外膜，远心端结扎备用。供区组：按照预先设计的皮瓣切取范围自远端切开皮肤、皮下组织达深筋膜层，沿深筋膜分离皮瓣，至血管蒂部，小心操作避免血管损伤。游离血管至起始处，以保证血管蒂部有足够长度，方便吻合。随后将血管计划离断处的血管外膜修剪掉，以备离断时用。
３．２．１缝线法血管吻合（显微镜血管吻合组和放大镜血管吻合组）
皮瓣断蒂后的处理：需在供区血管断蒂后，以肝素盐水灌洗液（利多卡因４００ｍｇ，肝素１００ｍｇ，加入Ｏ．９％氯化钠至１００ｍ１）自动脉灌洗皮瓣，直至全部皮瓣内血液自静脉流出。并将伴行之动静脉分开，修剪掉２～３咖血管外膜（图５）。血管的处理应在放大镜下进行。然后将皮瓣一侧边缘缝合数针固定在受区，以防吻合过程中造成皮瓣移动牵拉血管。在显微镜下或手术放大镜下行小血管吻合术。一般先吻合动脉血管，动脉吻合多采用２定８针缝合法（图６）：静脉的吻合，视口径大小不同吻合８～１５针不等。动脉吻合完毕后放开血管夹，观察血管通畅情况及给予皮瓣一次血流灌注，再次关闭血管夹。待静脉吻合结束后，放开血管夹，观察吻合口有无明显漏血及皮瓣血运状况，一般观察３０ｍｉｎ。吻合过程中，除术者外还需位于对侧一名助手协助缝合和保持手术野清洁。
３．２．２吻合器血管吻合
为保证快速准确完成血管吻合，需在血管解剖过程中评估供区及受区血管的外径大小以便判断血管口径是否大致相等，以确定吻合方式的可行性。受区血管断端的处理同缝合法，之后按血管口径大小选择合适大小的国产７３一ＩＩ型血管吻合轮，并将其安放在持轮钳上。然后受区和供区血管断端分别自吻合轮中央孔内穿过，并将血管内膜向外翻转，固定于吻合轮周缘的４个突钉上（图７）。接着将两个持轮钳对合，再用抱合钳将两持轮钳相对夹紧。这样吻合轮之间的各突钉相互抱合，使两轮联成一体（图８）。去除抱合钳及持轮钳，放开血管夹。以上全部过程可在肉眼下完成。吻合过程中，除术者外还需要２名助手协助。
经观察吻合口无明显渗漏，血管通畅试验良好，皮瓣血液循环处于稳定状态并保持３０ｍｉｎ以上。在观察移植后皮瓣血运过程中可同时关闭供区，宽度较小创面直接拉拢闭合之，如出现张力较大创面可根据需要切取中厚皮片游离移植。确定皮瓣血运可靠后，患者转为平卧位，将病灶按计划扩大切除后将皮肤边缘缝合。需常规放置橡皮片或引流管引流（图９）。
３．３术中及术后处理
血管吻合过程中，除麻醉加深外，还需要保持手术室温度不低于２５℃；术中静脉给予低分子右旋糖酐等。术后除保证患者有充足的血容量外，还应给予适当的镇静止痛药物、血管抗凝解痉药物、抗水肿药物、抗生素药物等，并保持５～７天左右，保持室温不低于２５℃，并保持皮肤远端处于有利静脉ＰＩ流的体位。
４、观察指标
整个手术过程中，观察并记录皮瓣的大小、缺血再灌注时问、血管吻合总时间、单支动脉吻合时间、单支静脉吻合时间。术后ｌ周观察皮瓣成活情况及手术的并发症发生情况。
５、统计学分析
研究采用ｓｐｓｓｌ７．０统计软件进行分析，计量资料采用均数＋一标准差来描述，组间比较采用方差分析，两两比较采用ＬＳＤ法，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。计数资料采用Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法两两比较，Ｐ＜０．０１６７为差异有统计学意义。
［典型病例］
患者刘某，男。２４岁，主冈“烧伤后面颈部瘢痕形成１年余＂来诊。查体：主要位于口裂以下面部整个颈部的片状增生性瘢痕，瘢痕明显隆起、表面凹凸不平、色红、质硬。患者下唇外翻，颈部后仰明显受限（图１０）。该患者由于瘢痕面积较大、瘢痕严重影响颈部活动功能、加之患者对外观要求较高。所以我们采用了肩胛旁皮瓣游离移植，右侧面动静脉做为受区血管。原计划采用吻合器进行血管吻合，但是术中发现左右两侧面动静脉下颌缘以远都有不同程度的损伤，为了获得足够长度和直径的血管蒂只能向面动脉近端追踪。最后获得的面动脉外径约２姗，静脉外径约２．５咖。由于操作平面位于颈部太深，血管蒂部长度不足，这种情况下进行吻合器吻合血管操作比较困难，所以决定采用手术显微镜下吻合。术中设计皮瓣长４０ｃｍ，宽１０ｃｍ（图１１）。使用９／０缝线动脉缝合８针，静脉缝合１０针，吻合过程顺利，血管吻合耗时８０分钟。背部术区在皮下向两侧游离后直接拉拢缝合（图１２），手术总耗时９小时３２分。术后皮瓣完伞成活，患者颈部后仰活动明显改善，下唇外翻畸形矫正，供区皮肤切口愈合良好，未出现切口裂开等并发症。术后经过两次皮瓣修薄，皮瓣厚度色泽质地都与周围正常皮肤非常接近（图１３）。
【结果］
研究中除一例在手术中探查时即发现受区血管已有损伤，故更改手术方式为中厚植皮术外，共实施了肩胛（肩胛旁）游离皮瓣移植４７例。发生术后并发症ｌＯ例，占总手术的２１．４％。其中１例为术后血肿形成，经积极血肿清除处理后，未对皮瓣成活造成影响。皮瓣远端少部分血液回流不畅３例，经保温，改善微循环等治疗后，出现面积大小不等的部分坏死，最大面积为４×２ｃｍ。皮瓣血液循环危象４例．其中动脉危象１例，静脉危象３例，经积极处理，有１例完全成活；１例出现皮瓣远端部分坏死；２例失败。还有一例术后１４天出现皮瓣远端出血，缝合处理。总皮瓣移植成功率９５．７％。术后成功随访半年以上者４２人，占全部患者的８７．５％，随访一年以上者３２人，占全部患者的６６．７％。肩胛（肩胛旁）皮瓣移植后因皮瓣臃肿部分病例需行皮瓣修整术，４８
块中有２３块术后经一次或数次修溥，需手术率为４７．９１％。另有８名患者术后半年以上于皮瓣下放置皮肤软组织扩张器进行扩张，继续修复临近剩余瘢痕及组织缺损。
将３５例成人肩胛（肩胛旁）皮瓣分为三组后，皮瓣长度、皮瓣缺血再灌注时间、血管吻合总时间、单支动脉平均吻合时间、单支静脉平均吻合时间、皮瓣成活情况在３组中的差异如下。
１、皮瓣长度
不同吻合方式的研究中发现皮瓣切取长度，在显微镜血管吻合组中为（２９．０９±４．７８）ｃｍ（ｎ＝１１）；放大镜血管吻合组皮瓣长度（２６．３３±５．６５）ｃｍ（ｎ＝１５）；血管吻合器组皮瓣长度（２１．５５±３．３５）ｃｍ（ｎ＝９）。（图１４）。显微镜血管吻合组和放大镜血管吻合组皮瓣长度大于血管吻合器组，具有统计学差异（ｐｌ＿Ｏ．００２，ｐ２＝Ｏ．０２７）。２、皮瓣所经历的缺血再灌注时间
显微镜血管吻合组（１２５．５４±３３．０７）ｍｉｎ和放大镜血管吻合组（１２１．４６±２４．３６）ｍｉｎ明显长于血管吻合器组（２２．６６±１１．０１）ｍｉｎ，差异有统计学意义（ｐｌ＿０．０００，ｐ。＝０．０００）（图１５）。而显微镜组与放大镜组之间ｐ＝０．７０ｌ，无统计学差异。
３、血管吻合时间
显微镜血管吻合组血管吻合时间（８２．５４±２７．１１）ｍｉｎ和放火镜血管吻合组血管吻合时间（７３．５３±１８．８３）ｍｊｎ明显长于血管吻合器组（１７．６６±９．０５）ｍｉｎ（图１６），差异有明显统计学意义（ｐ。＝０．０００，ｐ。＝Ｏ．０００）。而显微镜组与放大镜组之间无统计学差异（ｐ＝０．２６９）。
单支动脉吻合耗时，显微镜血管吻合组（２８．０９±８．８８）ｍｉｎ和放大镜血管吻合组（２９．００±８．９０）ｍｉｎ明显长于血管吻合器组（８．８８±５．８８）ｍｉｎ（图１７），存在明显统计学差异（ｐ。＝Ｏ．ｏｏＯ，ｐ：＝０．ｏｏＯ）。而显微镜血管吻合组和放大镜血管吻合组差异无统计学意义（ｐ＝０．７８３）。
单支静脉吻合耗时，显微镜血管吻合组（３６．５４±１３．９６）ｍｉｎ和放大镜血管吻合组（３８．００±９．６７）ｍｉｎ明显长于血管吻合器组（８．７７±４．２６）ｍｉｎ（图１７），存在明显统计学差异（ｐ。＝０．０００，ｐ。＝０．０００）。而显微镜血管吻合组和放大镜血管吻合组差异无统计学意义（ｐ＝０．７２５）。
研究中我们还发现在显微镜血管吻合组和放大镜血管吻合组中动脉吻合时间与静脉吻合时间相差较大，并且差异有统计学意义（ｐｌ＿Ｏ．０１３，ｐ：＝Ｏ．０３１）；而血管吻合器组动脉吻合时问与静脉吻合时问相差较小，并且差异无统计学意义（ｐ＝０．１２３）。４、皮瓣成活情况
①显微镜血管吻合ｌｌ例，有３例出现远端静脉回流不畅，部分坏死。出现血运相关并发症率为２７．２７％，吻合失败率为０。②放大镜血管吻合组３例术后出现血管危象，其中两例静脉危象，ｌ例经保守治疗后缓解，另１例术后１０小时探查取出静脉血栓重新吻合，８小时后再次出现静脉危象，选择将皮瓣修薄植皮。ｌ例动静脉危象，保守治１４
疗无效，５日后清创植皮。出现血运相关并发症率为２１．４３％，吻合失败率为１４．２８％。③血管吻合器组ｌ例术后２小时皮瓣下创面出血血肿形成，清除后皮瓣成活良好。出现血运相关并发症率为Ｏ，吻合失败率为０。对与血运相关的并发症，采用Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法进行两两比较，发现差异均无统计学意义。
［讨论］
１、对于皮瓣的选择，一般认为选择良好的皮瓣应具备以下几个条件：①血管条件好，口径够粗，易于吻合。血管解剖位置恒定，变异少，蒂够长；②可供切取皮瓣的面积大，色泽质地好，薄厚适中，移植修复后不臃肿，最好不需作二期修整；③供区部位相对隐蔽，皮瓣切取后可直接缝合，遗留瘢痕轻，不影响外观和功能旧ｌ。皮瓣的选择主要是根据创面的大小、损伤部位及功能要求来决定。在选择应用皮瓣移植时应全面考虑，对不同部位组织缺损的修复，应根据缺损的具体情况和各类皮瓣的优缺点权衡利弊选择使用。肩胛（肩胛旁）皮瓣的优点：①血管蒂解剖恒定，长多充足。虽肩胛下血管有约２０％的变异，但旋肩胛动脉恒定地从肩三角达皮下，标志清楚，暴露容易。动脉蒂长度的解剖可根据需要进行。②本组皮瓣的静脉与动脉紧靠成柬，解剖方便。③肩胛皮瓣的形成不会影响供区的功能，较之足背、前臂皮瓣造成不同程度运动及感觉障碍，更有其优点。取瓣部位隐蔽，较大皮瓣亦可通过广泛潜行剥离而直接拉拢缝合，较股前外侧皮瓣供区均需植皮覆盖而言，遗留瘢痕较小。肩胛（肩胛旁）皮瓣的缺点主要在于两点：一是部分患者特别是女性肩胛区皮下脂肪较厚，术后外观明显臃肿，需一次其至多次修薄，本组４８例肩胛皮瓣患者，有２２人术后不同次数进行了’皮瓣修薄术或皮瓣吸脂术。再一点就是术中需更换体位，延长了手术时间。也有报道将肩胛（肩胛旁）皮瓣做预扩张处理，一来可以增加切取的面积，使供区关闭更加简单；二来可以通过利用扩张会造成皮瓣脂肪萎缩的特性，减轻外观臃肿。但预扩张增加了手术次数，使治疗延长至少３个月，增加了患者的负担。
２、吻合方式与皮瓣长度的关系：在本研究中显微镜血管吻合组和放大镜血管吻合组皮瓣长度大于血管吻合器组，且差异有统计学意义。但这并不能说明皮瓣长度与吻合方式相关，因为切取皮瓣的大小依据患者受区缺损面积设计，在进行血管解剖前无法预知血管蒂适合哪一种吻合方式。另外肩胛旁皮瓣远端有时出现血运不良，这是因为旋肩胛血管的降支长度在不同个体变异较大，在有些病例中，皮瓣长度超过３０ｃｍ的远端部分为轴行皮瓣所携带的随意皮瓣，血运不能完全保证，以致发生部分血运不良、坏死的问题。我们现在所使用的多普勒血流仪无法探测到皮瓣远端较细血管的状况，致使皮瓣设计过程中比较盲目，术后回流障碍发生率较高。如能在术前行更为精细的血管造影或成像检查由Ｊ．望减少其发生率。
３、吻合方式与血运相关并发症的关系。显微镜血管吻合组与放大镜血管吻合出现血运相关并发症的几率大于吻合器组，但是统计学检验并无差异。这可能是因为本研