老年股骨粗隆间骨折治疗进展
黄其志
摘要：股骨粗隆间骨折是临床上最常见的骨折之一，常见于老年患者。针对治疗股骨粗隆间骨折的方法资料文献很多，保守治疗通常伴有并发症且治疗时间较长，患者死亡率很高。股骨粗隆间骨折采用手术治疗能够让骨折得到良好的复位，减少并发症，骨折位置固定良好，早期功能锻炼且能尽快恢复骨骼功能，大大降低死亡率。因此，股骨粗隆问骨折首选手术治疗。本文对股骨粗隆间骨折治疗进展进行综述。
关键词：股骨粗隆间骨折 治疗 研究进展
股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部以远至小转子下方5cm 水平区域内的骨折，是老年人常见的骨折之一，发病率高，多见于6O 岁以上人群，其中90％发生于65岁以上老年人。随着我国人口老龄化的发展，人均寿命延长，骨质疏松患者逐年增多，而且老年人因器官衰退，综合反应能力下降，外伤概率明显升高，老年人股骨粗隆间骨折发生率也呈上升趋势[1]。老年人常伴有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，治疗过程中容易出现各种并发症，致残、致死率高，近年来，关于股骨粗隆间骨折的治疗方法日趋成熟，。目前多数学者主张首选手术治疗
[2,3] ，以便早期下地活动，减少并发症，降低致残率及病死率。现就老年股骨粗隆间骨折治疗方式的选择及新进展做一综述。
一 对股骨粗隆间骨折的认识
6O 岁左右的老年人肝肾亏虚，气血不足，且反应速度及肢体灵活性大大降低，当不慎跌倒，或受到直接暴力撞击时便可发生骨折[4]。目前因骨质疏松而导致骨折的发病率明显上升，认为骨量减少、骨脆性增高是老年性骨折发生的主要原因
[5]。
二 股骨粗隆闻骨折的临床分型
目前粗隆间骨折常用的分类有：Evans 分型(1949)、TronzO 分型(1973)和AO 分型(1990)。另外还有一些其他分类方法如：Ramadier 分型(1956)、及Ender 分型(1970)、Evans-Jensen 分型(1975)等。
1．1 Evans分型
1949年Evans 根据粗隆间骨折线方向分为两种主要类型。I 型：骨折线从小粗
隆向上外延伸。Ⅱ型：骨折线是反斜形。其中I 型1度和I 型2度属于稳定型(占72％) ， I型3度 I型4度和Ⅱ型属于不稳定型(占28％) 。Evans 观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨粗隆间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。
1．2 TronzO—Evans 分型
1973有了改良的Tronzo —Evans ，其分型是根据骨折线方向的不同、骨折是否累计大小粗隆和骨折是否移位而将股骨粗隆间骨折分为五型。I 型：骨折线经过大粗隆到小粗隆，小粗隆为完全游离。Ⅱ型：骨折线经过大粗隆到小粗隆，伴有小粗隆的撕脱并有移位。Ⅲ型：粗隆间粉碎性骨折，骨折块>4块，后壁和内侧壁有骨缺损，并有移位。Ⅳ型：伴有大小粗隆粉碎性骨折，可有股骨颈及大转子冠状面爆裂骨折。V 型：最为少见，逆转子间骨折，转子下骨折。其中I 型Ⅱ型为稳定型，其余为不稳定性。
1．3 AO分型
1990年AO ／ASIF 组织提出了一种综合的分类方式，该分类方法既考虑到解剖部位，又考虑到骨折形态及损伤程度，将骨折分为3型9组27亚组，股骨转子间骨折属于31一A 型。31一A1骨折线单纯经过转子间：31一A1．1骨折线经过转子间线；31一A1．2骨折线经过大转子，骨折线近端嵌插于远端髓腔内；31一A1_3骨折线经过小粗隆下方。31一A2骨折线经过转子间，但为粉碎性：31一A2．1骨折伴有一块粉碎性骨折；31一A2．2骨折伴有多块粉碎性骨折；31一A2．3粉碎性骨折延伸超过小转子下方lcm 。31一A3逆转子间骨折：31一A3．1简单斜行骨折；31一A3．2简单横行骨折；31一A3．3伴有内侧皮质破坏的粉碎性骨折[6]。
三 股骨粗隆间的治疗
1. 保守治疗
股骨粗隆间骨折的保守治疗主要适用一般情况差，无法耐受手术及麻醉(如有多种并存病，重要的脏器功能不全且短期内难以纠正，伤前活动能力很差或已失去负重行走功能，或并存意识障碍，预期生存
种重要治疗方法。
1.1 中医辨证论治
祖国医学把骨折愈合过程概括为瘀去、新生、合骨3个阶段[7]。伤科内用药总结为初期用破法，中期用和法，后期用补法，人体一旦发生骨折，则经脉受损，骨断筋伤，气机失调，血不循经，溢于脉外，积于肌肤，瘀阻经脉。《辨证录》云：“血不活则瘀不能祛，瘀不去则骨不能接也。”故早期治以活血化瘀、消肿止痛，中后期气血失和，元气虚弱，肝肾亏虚，故治以壮筋骨，补气血，补肝肾
[8]。肾中精气不足，阴阳虚损， 皆可导致血瘀， 由此可见， 肾虚血瘀为骨质疏松性骨折的主要发病机理，故补肾活血法是该病标本同治之重要法则。在骨折及骨折术后配合中医辨证论治，可事半功倍，能取得切实的治疗效果。
1.2牵引治疗
牵引治疗是指经手法复位后维持外展位下行骨牵引或皮牵引。但老年人长期卧床易致各种并发症，且护理工作繁重，易出现膝、髋关节僵硬。因此，牵引治疗适用于围手术期及不愿手术或不能耐受手术的患者。
1.3抗骨质疏松治疗
目前随着人口老龄化的加剧，骨质疏松症发病率逐渐上升，而骨折的危险性受骨密度和骨结构的影响，因此， 临床医师应对老年患者进行有计划的抗骨质疏松治疗。WHO 把钙剂和维生素D 类药的联合应用作为抗骨质疏松症治疗的基础用药，对于严重骨质疏松应加用降钙素及二膦酸盐类药的联合用药[9]。Chapuy 等[10]报道养老院老年女性每天补充1200mg 钙和800 IU VitD可以减少髋部及其他部位的非椎骨骨折的发生率。邱贵兴等[11]对77例髋部骨折的骨质疏松症患者进行为期1年随机双盲对照研究，观察阿仑磷酸钠治疗合并有骨质疏松症的髋部骨折患者的临床疗效及安全性，发现阿仑磷酸钠治疗骨质疏松症效果显著，降低骨转换，抑制骨吸收，减少骨丢失，增加骨密度。
2. 股骨粗隆间骨折的手术治疗
手术治疗适用于稳定或不稳定骨折，年龄大，又无明显手术禁忌症者。目前，越来越多的患者选择手术治疗，原因在于通过手术治疗可缩短卧床时间，利于骨折愈合及早期功能锻炼，提高了生活质量。
2．1 外固定支架
采用外固定支架，手术操作简单，创伤轻微，对全身干扰少，手术时间短，可随时调整骨折对位，能为骨折端提供良好的稳定而有弹性的固定[12]，但术后活
动不便，适用于不能耐受手术创伤的稳定型骨折治疗。
2．2 髓外固定
2．2.1动力髁螺钉（DHS ）
该系统以1根粗大的宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，可将股骨头所受的各种应力分解为轴向压应力和与之垂直的应力，在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用，对顺粗隆问骨折可获得动力加压作用。
2．2．2 动力髁螺钉(95。DCS) ，也叫倒打DCS
DCS 类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求。因DC5螺钉固定时滑动螺钉入点较高，只要大粗隆上方骨质完整，滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部有效固定，从而完成整体固定。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折DCS 螺钉具有很好的适应证；对首次行DHS 螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者，DCS 螺钉可为其翻修术的一种方法被应用。
2．2.3 股骨近端解剖钢板
比较动力髋与股骨近端解剖这两种不同的钢板，可以发现：在固定方面，后者优于前者，但是在旋转性方面，前者优于后者，而且抗投陛能好[13]。研究人员曾经对借助这两种手段进行治疗的患者做出了比较研究，结果发现借助股骨近端解剖钢板进行治疗的时候，之所以会失败，主要原因在于：后内侧皮质对应的完整性下降，张力侧应力突然增加[14]。另外，这种治疗方法也没有很好的抗弯性能，手术以后会出现高几率的髋内翻，据此有如下改良建议：股骨近端解剖型锁定钢板具有较好的稳定性，无论是治疗股骨近端粉碎性骨折，还是治疗骨质疏松性骨折，都有很好的优势[15]，预先在近端设定三个螺孔，角度分别是95°、120°以及135°，95°与120°的螺钉和股骨头相锁，135°角的和股骨矩相锁[16]。
2.3髓内固定
2.3．1伽玛钉Gamma nail）
借助拉力螺钉以及髓内钉的组合，伽玛钉会将股骨颈与上端结合在一起。具体的结合位置是和负重线紧挨着髓内[17]。伽玛钉可以把应力很好的传递出去，能够防止发生髋内翻；借助股骨近端髓内钉，能够避免发生短缩移位，降低旋转出现的几率。有学者[18]曾经借助两种不同的髓内钉对215名患者进行随机的治疗。治疗后，对患者给出Parker-Palmer 运动分数，结果为伽玛钉组患者得分是6．4，而使用股骨近端髓内钉进行治疗的患者的得分为4．7，对两组不同治疗方法的患
者进行统计差异学的分析，可以发现通过伽玛钉进行治疗的患者，效果更为良好。还有研究者[19]借助Mate 分析获知伽玛钉治疗会产生并且造成风险更高的并发症，而且因为钉子太过粗大，和我国的人种并不能够很好的匹配。但是伴随着设计的不断提升，技术的不断改进，这些方面的问题已经得到了很好的解决。
2.3．2股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)
PFNA 的实质为PFN 系统，只不过对其进行了改进，不但继承了优点，而且将原有的缺陷予以弥补。有研究人员[20]对2005年到2007年使用PFNA 进行治疗的45名患者进行AO 分型，并且予以定期的随访，有如下发现：和GAMMA 钉进行比较，患者使用PFNA 进行治疗，没有因为远端的骨干皮质和钉尖顶发生或者出现骨干骨折，但是还是有九名患者手术进行的时候出现了大转子骨折，随访这九名患者，骨折全部愈合；此外，还有十一名患者手术后股骨内侧出现了明显的疼痛感，手术三个月以后，十名患者感觉不到疼痛。因此借助于超短型号的髓内钉能够将上面的并发症予以很好的避免。
2.3．3股骨近端髓内钉(PFN)
有研究人员[21]回顾性的对自己医院治疗过的全部粗隆间骨折患者做出了统计性的分析，并且对PFN 和髓外固定进行了具体的比较，研究发现：PFN 在治疗疾病的时候，对髓内固定的优越性予以了很好的继承，能够很好的抵抗疲劳，对骨折的稳定性没有很高的要求，手术不会产生很大的创伤，还能够早期或者一部分的实现负重。优点可以概括为以下三个方面：首先用钉的直径被减小，能够实现很好的固定效果，还可以不对局部循环产生破坏；其次，因为用了两枚比较细的股骨颈螺钉，钻股的过程中，发生骨热坏死的几率比较小，而且借助偏心性进行人针降低了旋转异常的发生几率[22]。最后，股骨颈螺钉对应的近端比较细，对应的前部有螺纹，这样对于旋转以及滑移都可以有效的避免和防止，还可以对骨折端予以加压，对旋转不稳的现象很好的改善[23]。
2.4人工髋关节置换术
股骨粗隆间骨折的人工关节置换并未广泛用于临床。对于老年性股骨粗隆间不稳定粉碎性骨折，伴有骨质疏松症，可考虑行人工髋关节置换术，避免了髋内翻畸形、骨折延迟愈合、不愈合及因长期卧床并发症的发生[24]。
四 展望
总之，随着人们生活水平的提高，老年人的生活质量要求越来越高，股骨粗
隆间骨折治疗的目的是使老年患者尽早下地，生活自理，减少并发症，降低死亡率、病残率。对于老年股骨粗隆间骨折的治疗方法较多，保守治疗虽能使骨折愈合，但并发症多，致残率高，病死率亦高，因此只要患者健康状况允许，能耐受麻醉和手术均应考虑采用手术治疗，并尽可能恢复患肢功能。自2O 世纪50年代以来股骨粗隆问骨折的内固定方法有了很大的改进和发展，主要有髓外钉板固定系统和髓内固定系统两大类，无论从骨折治疗理论还是技术上均有明显进步。但每种内固定都有其优点及不足，没有哪种方法均适用于所有类型的骨折，应根据患者骨折类型、骨质情况、固定物的生物力学特点及患者的身体状况选择内固定物
[25]，严格规范术中操作，避免手术并发症的发生。建议对不稳定粗隆间骨折、反斜型骨折和骨折线向粗隆下延伸骨折(AO分型A2．2～A3-3) 进行髓内固定，而稳定骨折(AO分型A1．1-A2．2) 可选择髓外钉板或髓内固定；但股骨髓腔严重变形或过度前弓者不宜选择髓内固定，若复位后内侧和后侧皮质有明显缺损，不建议使用髓外钉板固定，应该选择髓内固定。对于术前合并股骨头或、和髋臼周围病变的股骨粗隆间骨折的患者，人工全髋或股骨头置换术亦不失为一种理想的治疗方法，同时可用作内固定失败的补救措施。股骨粗隆间骨折的治疗方法在不断地发展和创新，随着人们对生物力学的不断研究和认识，新的内固定材料的出现以及手术技术的发展，老年患者股骨粗隆间骨折的疗效会有更大的提高。
参考文献
[1]PeIegE，MoeifR Liebetgall M ，eta1．A shortplate compression screw with diagonal bolts-abiomechanical evaluation performed experimentaUy and by numerical computation ．CanBiomech (Bristol,Avon)，2006，21(9)：963—968.
[2]Haidukewych cJ，Isreal TA，Berry DJ．Reverse obliquity fractures of the inter trochanteric region ofthe femur J BoneJoint Surq Am ，2001Mav ，83一A(5)：643～650．
[3] Cole PA，Bhandari M What’s new in orthopaedic trauma J Bone Joint Surq Am，2005 dec；87(12)：2823～2838．
[4]罗江，郭强光。曾小钏，等．中医治疗老年股骨粗隆间骨折[J]．中国中医骨伤科杂志，2001，9(4)：34．
[5]Lane JM，Rily FH，Wirganowicz PZ．Qsteoporos is and treatment[J]．Bone Joint Surg(Am)，1996，78(4)：618—632．
[6]Muller ME ，Nazsan S ，Koch P ，eta! ．The comprehensive classiftcation of fractures of long bones．Berlin ：Springer Vedag，1990，118．
[7]蔡伟斌，蔡晓虹，胡鸿璇．陈志鹏骨牵引结合中药外敷治疗股骨粗隆间骨折78例 ．实用医学杂志，2003，19(4)：546．
[8]曾展鹏，岳延荣，劳永生．中西医结合治疗股骨粗隆间骨折[J]．广州医药，2001，32(6)：787．
[9]Boonen S，Rizzoli R，Meunier PJ，et a1．The need for clinical guidance in the use of calcium and vitamin D in them anagement of osteoporosis a consensus report
[J]．Osteoporos Int，2004，15：511—519．
[10] ChapuyMC，Arlot ME，Delmas PD，et a1．E fleet of calcium and eholeealciferol treatment for three years on hip fractures in elderly womenO1．BMJ ，1994，308(6936)：1081-1082．
[11]邱贵兴。吴志宏，沈建雄，等．阿仑磷酸钠治疗伴骨质疏松症的髋部骨折[J]．中华外科杂志，2004，42(6)：347—350.
[12]杨华清，王建华．微创外固定技术加中药治疗老年性股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2006，14(22)：1710．
[13]卢世璧，王继芳，刘玉杰．粗隆间骨折分型及其内固定方法的选择[J]．中华外科杂志，
2003，27(6)：331．
[14]张春林，曾丙芳，罗从风，等．股骨近端髓内钉治疗股骨近端骨折疗效分[J]．中华创伤骨科杂志，2004，19(9)：597．
[15]张长青．关于老年股骨转子间骨折的治疗观点[J]．中华骨科杂志，2012，32(7)：611-613．
[16]Verettas DA ，Ifantidis P ，Chatzipapas CN ．et a1．Sys —thematic efects of surgical treatment of hip fractures：gliding screw—plating VS intramedullary
nailing[J]．Injury ，2010，41(3)：279—284．
[17]许国祥，王秀会，王子平，等．DCS 治疗股骨转子下伴转子间骨折[J]．实用骨科杂志，2003，9(6)：490．
[18] Wang JP，Yang TF，Kong QQ，et a1．Minimally inva—sive tech—nique venus conventional technique of dy—namic hip screws forinter trochanteric femoral frac—tures[J]．Arch Oahop Trauma Surg，2010。130(5)：613—620．
[19] 谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等．螺孔型股骨近端解剖铜板与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J]．中国矫形外科杂志，2008。16(6)：461—462．
[20]谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等．股骨近端解剖钢板治疗粗隆间骨折失败原因分析[J]．实用骨科杂志，2008，14(1)：11-12．
[21]朱胜进，王琦，陈文翰，等．牵引配合功能锻炼治疗股骨粗隆间骨折100例小结[J]．中医正骨，2004，9(4)：36．
[22]郭中民，王伟，孙海涛，等．外固定架治疗股骨粗隆间骨折[J]．中国矫形外科杂志，2004，12(12)：924．
[23]Gupta RK ，Sangwan K ，Kamboj P ，et a1．Unstable trochanteric fractures ：the role oof lateral wall recon-struction [J]．IntO hop，2010，34(1)：125—129．
[24]陈泽，喻永光，丁向东，等．高龄股骨粗隆间骨折行人工关节置换手术探讨[J]．西南军医，2006，8(2)：261．
[25]刘锡步，邓中兴．股骨粗隆间骨折的治疗进展[J]．中国城乡企业卫生，2008，l2(6)：32—34．