口腔颌面部多间隙感染的诊断及治疗探讨
王守明 冷高峰 赵帅 毛广文
【摘要】 目的 提高对颌面部多间隙感染的诊断和治疗水平，探讨临床表现的特点及治疗方法。方法 回顾分析2006～2009年颌面部多间隙感染的住院患者56例，分析多间隙感染的起始部位、来源、易联合感染的间隙、细菌培养结果、彩超、CT、MRI 表现。结果 本组48例痊愈，8例出现并发症，经积极治疗痊愈。结论 口腔颌面部多间隙早期针对病因积极治疗，一旦发生多间隙感染，即可通过CT、MRI了解病变的发展动态、程度和病变范围，从而对疾病做出正确的诊断，实施正确可行的治疗，首选广谱抗生素，药敏试验后根据结果选用敏感抗生素，主张联合、足量、加强支持治疗、脓肿形成后切开引流、冲洗、换药等综合治疗方法。
【关键词】 口腔颌面部；间隙感染；诊断；治疗doi ：10.3969/j.issn.1673-5552.2010.13.0046【中图分类号】R782
【文献标识码】B
【文章编号】1673-5552(2010)13-0066-01
口腔颌面部存在许多筋膜间隙，其中填有脂肪和结缔组织，如发生感染，这些组织可被破坏而变为炎性产物，充满间隙，并可向相邻间隙扩散。临床上，根据张口受限，面部红、肿、热痛，白细胞升高等炎症的典型表现，就可以诊断为口腔颌面部感染。但由于部分间隙位置深在，临床检查不易达到，加之结构复杂、交通广泛，正确定位比较困难。间隙感染发生在软组织，当前较先进的诊断技术设备还是超声、MRI，它们是检查软组织疾病的重要手段之一。笔者收集我科2006年～2009年的口腔颌面部多间隙住院患者56例，并对其进行分析，并对口腔颌面部多间隙感染尤其是深度间隙感染进行判断(判定是脓肿还是蜂窝组织炎阶段)，必要时进行MRI 检查，需向家属说明情况，做好解释工作以取得合作。1 临床资料
1.1 一般情况 本组男24例，女32例，年龄6～70岁，10岁以下16例，60岁以上10例；病程最短7d，最长35d。多有一个间隙感染后扩散所引起，多间隙感染的起始部位：眶下间隙感染13例，咬肌间隙13例，翼下间隙7例，舌下间隙6例，咽旁间隙2例，下颌间隙14例，颏下间隙6例，颊间隙5例。口腔颌面部多间隙感染均为继发性，常见为牙源性感染；眶下间隙感染中12例牙源性，1例医源性；翼下间隙感染中牙源性6例，医源性1例；下颌间隙感染中牙源性4例，腺源性10例；颏下间隙感染中牙源性2例，腺源性2例；颊间隙感染中牙源性2例，腺源性3例。
本组以颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙组成的口底联合感染最常见，其次是咬肌间隙、翼下颌面间隙之间的联合感染，除口底间隙外其他部位的间隙感染都位于颌面部同侧，全部做细菌培养加药敏试验，其中15例无细菌生长，20例为金黄色葡萄球菌，20例为链球菌，1例为大肠杆菌，细菌培养有细菌生长的41例患者，经药敏试验找到敏感抗生素。
1.2 治疗方法 本组均采用综合治疗。首先选用广谱抗生素与甲硝唑针联合应用，并用一定量的激素，在药敏试验后，根据结果选用敏感抗生素，加强全身支持治疗，增强机体抵抗力。面部治
首次用疗：炎症早期局部敷中药，一旦脓肿形成及时切开引流，
3%双氧水、生理盐水交替冲洗，0.2%甲硝唑针最后冲洗，置放引流条，以后用生理盐水、甲硝唑针1次/d交替冲洗及时更换引流条，保持引流畅通。
2 结果
口腔颌面部多间隙感染包括蜂窝组织炎和脓肿，本组48例
治疗痊愈，8例出现并发症，其中5例并发边缘性骨髓炎，3例并发败血症，从CT 和MRI 检查得出的结论是38例蜂窝组织炎，18例脓肿。经积极治疗痊愈，取得良好的效果。3 讨论
口腔颌面部多间隙感染是颌面部常见疾病之一，以牙源性最为常见，如不及时治疗或治疗不当，感染常沿筋膜间隙曼延，向邻近间隙扩散，引起败血症。累及颈部者甚至可形成纵膈炎。脑脓肿等严重并发症。近几年来，通过临床观察及翻阅有关学者资料显示：口腔颌面部多间隙感染系指2个以上间隙感染，多是由1个间隙感染其他间隙所致。医源性、血源性、损伤性较
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少见。
口腔颌面部多间隙牙齿及颌骨关系密切，牙源性感染极易波及周围间隙，并且以根尖周炎和冠周炎为主，因此，起始部位多位于颌骨和牙根关系密切的间隙，如咬肌间隙、眶下间隙等。本组由牙源性引起的多间隙感染多为青年人和老年人，青年人多为冠周炎，老年人多为根尖周炎导致。少儿免疫系统不健全，淋巴结屏障技能的重要结构网状结缔组织未完全形成，淋巴结感染后易穿破被膜，形成结外蜂窝组织炎[2]。
口腔颌面部多间隙均为蜂窝组织所充满并有血管神经穿行，蜂窝组织伴随血管神经束，从一个间隙进入另一个间隙组织，由近及远波及一个或数个间隙[3]。本组间隙感染的患者都是有一个间隙感染后向邻近间隙扩散所致。一个间隙感染后邻近间隙首先受累，再进一步向远处扩散，形成了多间隙感染，其中位于多间隙中心通过广泛的间隙如翼下间隙受累及次数最多，通过少的间隙如翼腭间隙受感染累及次数最少。下颌骨与舌及舌骨之间有多组肌肉，走形互相交错，在肌与肌之间，肌与下颌骨之间充满着疏松结缔组织及淋巴结，导致由两侧颌下、颌下及舌下面间隙组成的口底间隙之间相互通连，其中某一间隙的感染可扩散到整个口底间隙，引起口底多间隙感染。
口腔颌面部多间隙感染的患者，受累间隙相应部位出现明显炎症反应，脓肿形成后，浅间隙可出现波动感，深间隙出现凹陷性水肿或明显的压痛点。全身中毒症状一般较为明显，应遵循综合治疗的原则，首先应注重观察患者的生命体征，调节水电解质平衡，缓解中毒症状，加强支持治疗，增强机体抵抗力。
对颌面部浅筋膜间隙感染的治疗：首先应鉴别蜂窝组织炎期和脓肿形成期，才能决定是否需作切开引流及在何处切开引流(定性、定位)。在急症期由于红肿、热痛明显，患者不合作，作出波
作者单位：261500 山东省潍坊市高密人民医院口腔科
作者简介：王守明(1957-)，男，大专学历，主治医师，科主任。Email ：gmyyzbb@163.com
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酸中毒、高渗性昏迷及电解质紊乱等。糖尿病常伴发心肌或神经系统损伤，使感染、心血管并发症和麻醉意外的发生率大大增加，伤口愈合亦受影响。因此，合理有效地采取措施控制血糖，使糖尿病骨折患者安全度过围手术期十分重要。
无论1型或2型糖尿病，均反映患者体内胰岛素绝对或相对不足，如不及时治疗，易发生酮症酸中毒、心肾功能损害、感染等并发症，使手术及整个治疗过程危险性增大。现代麻醉学及临床
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麻醉与创伤可使机体产生强烈的应激反内分泌学研究指出，
应，垂体-肾上腺轴功能亢进，分泌增加，肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素分泌增多，直接或间接拮抗糖尿病患者胰岛素的生成，使血糖水平升高。当血糖超过肾阈值时则出现尿糖，渗透性利尿导致电解质紊乱，血容量下降，而且患者本身胰岛素分泌不足，使肝糖原和脂肪分解加速，酮体生成增多，严重时可发生酮症酸中毒。
为了提高患者的手术耐受力，根据患者糖尿病的轻重程度不
我们认为应采取以下同，根据国内外经验[3]和我们的治疗体会，
措施：①完善各项检查，明确糖尿病的轻重程度及有无合并症。②提倡围手术期使用胰岛素治疗，根据血糖值的不同应用个体化胰岛素治疗，必要时可应用胰岛素泵。糖尿病患者术前血糖控制在多少范围内目前观点仍不一致。国外有学者[4]认为空腹血糖控制在5.6～9.4mmol/L，以略高于正常(6.4mmol/L)为宜；国内
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有作者主张术前血糖控制在8.3～8.9mmol/L；还有作者认为术前空腹血糖控制在7.0mmol/L，餐后2h 血糖在9.0mmol/L。可减少术后酮症酸中毒、切口感染及不愈合的危险性。③术前积极预防和处理合并症，如尿中存在酮体，应视为手术禁忌症。④术前训练患者床上大小便、交代病情帮助患者树立战胜疾病的信心。⑤术后加强护理，预防压疮、泌尿系及呼吸系统感染、下肢深
静脉血栓形成(DVT)等并发症。⑥糖尿病患者因长期高血糖有利
于细菌生长，加之糖尿病患者免疫功能低下，毛细血管脆性增加，易于感染，创口愈合能力减退，故术后要给予有效的抗生素，应用的原则是广谱、足量联合，最好根据细菌培养及药敏结果选用，拆线时间适当延长，主张使用隔针折线法。⑦预防高糖、高渗非酮症性昏迷，此症多发生于轻型糖尿病患者，因手术应激反应或术中应过多补充含糖液体引起，监测血糖可避免发生。如出现应积极补液加适量胰岛素治疗。⑧早期指导患者行功能锻炼，及早下床活动，促进肢体功能恢复等。
糖尿病的并发症较复杂，骨科医生应在治疗中不断总结和积累经验，应在内科医生的指导和协助下、护理人员精心观察护理的基础上，才能降低骨科糖尿病患者围术期并发症的发生率和死亡率。 参考文献
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(收稿日期：2010-05-17) (本文编辑：刘平娟)
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动感的判断比较困难，特别是位置较深时，更不易查出波动感，另
外，牙源性感染大多会引起不同程度的张口受限，尤其是对牙关紧闭者，临床无法检查，这给临床医生增加了对影像检查的依赖性，首先想到的是超声检查，更进一步是MRI 检查，不利的是给患者增加了经济负担。发现蜂窝组织炎，需要先用大剂量的抗生素治疗，炎症多半能吸收。但是，如果细菌毒性强、抗生素使用不恰当，则会形成脓肿。一旦脓肿形成需立即排脓引流。脓肿位置相对较表浅者，一般采取经皮切开引流；位置较深且有周围血管、神经等重要结构者应在影像学定位下穿刺吸脓；靠近口咽者可行口内引流[4]。本组病例中有1例左咽旁、翼下颌面间隙脓肿，患者入院时重度张口受限，左颊、左颌下、口底、左磨牙后垫至左侧咽侧壁肿胀，穿刺无明显脓液。左下第二磨牙松动Ⅰ度，X线片显示左下第二磨牙根分叉处暗影。按B 超提示于下颌角处下颌骨下腺内侧引出脓液约5ml。术后抗感染治疗，患者症状明显缓解，但体温常不稳定，复查白细胞计数很高，患区痛疼渐重，逐行CT 检查，提示：左咽旁、翼下颌间隙脓肿形成。请影像医生会诊排除肿瘤可能，若炎症进一步扩大，继续发展有波及纵膈的可能。于次日行左咽旁、翼下颌间隙脓肿切开引流术。在CT 提示下于左下颌腺后内侧引出约10ml 脓液，术后继续给予抗感染治疗。1周后患者症状逐渐缓解，血常规各项指标正常，3d后拔除病源牙，1周后开口基本正常。
口腔颌面部多间隙感染，因炎症反应重、病情重、抵抗力低(特别是儿童、老年人体质较差者)，若治疗不及时或方法不得当
易出现并发症，本组出现并发症的8例中除1例为青年人并发边
缘骨髓炎外，其余均为儿童和60岁以上的老年人。在治疗过程中除了补充液体和药物外值得注意的还是饮食营养问题，由于患者炎性浸润面颊部及口腔，导致张口困难，不能正常进食，因此，需给高热量、高蛋白、富含矿物质和维生素的流质，稍能开口改为半流质饮食，进食时应少食多餐及进食易消化的食物，注意限定淀粉的摄入量，以防引起消化不良。注意口腔卫生，进餐后漱口，预防口腔感染，保持呼吸道畅通。必要时认真记录出入量，根据病情随时查血常规及大生化，备好各种药品及抢救物品，以备随时应用。密切观察体温变化、有无头痛、呕吐、烦躁不安等脑水肿引起的颅内压增高症状，必要时与内科医生联系进行处理。参考文献
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(收稿日期：2010-04-28) (本文编辑：刘平娟)