探讨在结石治疗中胆肠引流术是应用价值
摘要：本文的目的是深度探讨在结石治疗中，胆肠引流术是应用价值。在对不能进行内镜治疗和耐受手术的150位患者，进行胆肠内引流术的治疗。随访1年后，优120例(80.00%)，良16例(10.66%)，差14例(9.33%)。优良率达90.66%。两周后，对患者进行造影，发现只有8例，即5.3%患者无法提取结石，15例，即10%在手术之后出现并发症。所以，从此可以看出，在肝内胆管结石中，胆肠内引流术有十分重要的作用。合理掌握手术的指证，通过合理术式，胆肠内引流术将是重要的方法。
关键词：胆肠内引流术；胆管石；治疗
在我国，特别是沿海地区，胆管结石发病率是比较高的，有些地区的发病率占胆石患者的43%以上。治疗肝胆管结石重要的方针和原则有取净结石、通畅引流、去除病灶、解除梗塞等。胆石在实际的临床中，部分患者的大量结石在三级胆管，有的病变位置位置非常特殊，要做到完全的去除病灶并取净结石实则很难，因此，通畅引流和解除梗阻的作用就显得尤为突出，在这其中，胆肠内引流术是重要的方式。作者收集了2010-2012年手术治疗肝内胆管结石病人500例的临床资料, 其中行胆肠内引流术150例, 并对胆肠内引流术的适应证、方法及其效果分别进行报道。
1资料与方法
1.1一般资料
所取样本是有胆总管结石的患者，其中，男性70例，女性80例。按照病变类型分，患有合并右胆管结石的56例，合并左肝管结石的患者41例，左右都有的患者34例，合并胆囊结石的患者19例。除此之外，在此样本当中，患有重症胆管炎的患者有15例，合并急性胆管炎的患者有21例。150例样本均没有其他手术史，需要急症手术的患者20例，择期手术的患者130例。
1.2方法
在150例样本中，同时进行肝叶切除的患者有130例，仅进行肝管切开后取
石和胆囊切除后又进行肝肠内引流的患者有20例。按照吻合方式进行分：间置空肠肝管十二指肠的吻合术的患者有6例，胆总管的十二指肠侧侧吻合术的患者有8例，肝管空肠的吻合术的患者有136例，在这136例当中，端侧吻合术的有85例，胆管空肠侧侧吻合术的有41例，端端吻合术的有10例。
1.3疗效的具体评定标准
评优标准：没有胆道结石的症状，并且没有肝内胆管结石的复发；
评良标准：手术之后，偶尔感觉右上腹疼痛，复发了数目在一到两个的肝内胆管小结石；
评差标准：出现了逆行性的感染，盲端综合症或者是严重的胆管炎反复发作并难以进行控制，出现三联征或者五联征，导致肝功能逐渐衰竭并死亡。
1.4统计学方法
数据采用SPSS17.0软件统计和分析。
2结果
2.1治疗效果
见表1，150例患者随访1年，优120例(80.00%) ，良16例(10.66%)，差14例(9.33%)。优良率达90.66%。1年后随访均未发现无肝内胆管结石复发。
表1内引流手术式
治
疗结果治疗结果治疗结果差
（例）内内引流手术式名称例数例比优（例）良（例）
5. 胆总管十二指肠侧侧
吻合术
间置空肠胆管十二指
肠吻合例833%4. 00%6026410
胆管空肠Roux-en-Y
吻合术
2.2术后残余结石36190.67%1101512
手术术后2周经“T”管造影发现，150例患者中结石无法取净8例(5.33%)，后经胆道镜“T”管引流术取残余结石2次，均可取净。
2.3术后并发症
术后发生并发症15例(10.00%) :肺部感染4例、切口感染2例、膈下感染3例、胸腔积液1例。经充分引流、禁食及静脉营养支持等治疗，痊愈可出院。3讨论
肝胆管结石是临床上常见的疾病，按照常规方法如胆总管的探查取石、胆囊切除、T 管引流术等，病症复发率比较高，同时这也是外科临床上的一个急需攻克的难题。倘若要提高引流术效果，需要进行切除肝内的病灶，胆管内结石要取尽，胆管狭窄的问题得到解决，保证胆道内通畅引流。由于各种检查及诊断技术本身开展的局限性，比如经皮肝穿刺造影、术前的十二指肠纤维的内窥镜、纤维胆道镜、弹道造影等，在手术前难以全面的了解结石的具体分布位置，尤其是在肝内二三级胆管，使得肝结石不能取尽，加上肝管狭窄的问题使结石容易复发，从而导致了T 型管引流术和肝总管切开取石之后出现比较高的残留的结石，并伴有复发性结石。随着肝肠内引流术在临床上的逐渐应用，不同病情的患者应该选择不同的手术方式进行治疗。
在通畅引流和解除胆道梗阻等方面，胆肠内引流起了重要作用，在早期普遍认为胆管是否通畅和结石残留和再发有关系，很大一部分采用了胆肠内引流术，并且十分钟情大口径的胆肠引流以及胆门的胆管成型，希望通过该方法使得复发的肝内胆管结石可以通畅的排入到肠道。肝肠内引流术如是手术方式得当，将是治疗原发性结石的有效手段，并可以取得好的效果。肝肠内引流术的种类繁杂，针对不同类型的患者各有利弊，本文主要采用业内防范使用并且疗效得到认可的胆管空肠Roux-Y 的吻合术。本文主要将此引流术运用到多发的肝内外的肝管结
石，肝总管下载段以上部位有明显的扩张，在某些情况下，可以联合行肝门干管狭窄成形术进行配套治疗。本文提倡，如果已经明确胆胰的会和部位通畅，主张横断胆总管，尽量的保证肝管的血液供应。在治疗肝胆管结石并且有肝道狭窄的问题的患者，Roux-Y 的吻合术被认为是比较有效的手术方式，同时可以通过肝道扩大口径，将有抗反流的作用。此手术方式对手术者的要求较高，必须具备熟练的操作技术，结石要清除干净，彻底矫治狭窄胆道，吻合肠要超过40cm 。肝道狭窄问题是否解决、结石是否被清理干净等因素将决定该手术的疗效是否满意。根据临床经验，只要遵循个体化的治疗，正确选择合适的病例，施行胆管空肠Roux-Y 吻合术是有益的。
此外，经本组施行间置空肠胆管十二指肠吻合术的6例随访，术后所有患者反复右上腹疼痛均消失，没有腹泻手术方式和消化不良等症状，此手术符合解剖生理学，大大降低了结石复发、残留和手术后反流等问题的发生。虽然本研究资料6例患者均获得较好治疗效果，但该术式仍无法完全避免上行感染、结石残留及复发的发生，加之操作复杂，间置空肠会存在胆汁淤滞和梗阻的可能。应用该术式时，要严格的掌握适应证。根据本人的临床经验，为了减少并发症的发生要需要注意：1）在手术前通过抗生素控制胆道的感染。2）采用黏膜的一层吻合，肠顺位，无扭转无张力。3）在吻合后的周围要进行双套管负压的引流，4）要注意肝肠的吻更加严重合口径以2cm 为最佳，吻合口梗阻会比反流问题更加严重。
5）通畅是前提，要根据手术前的各类检查和手术过程中的具体情况定制一对一的手术方案。
综述，由于肝管结石和干管狭窄互有关联，一般会导致病理变得复杂，不能轻易消除，大大影响手术的效果，所以，必须采用综合的措施。总之，胆肠内引流是治疗肝胆管结石和狭窄的非常重要的方法，这种方法能够帮助解除胆道的梗阻问题，因而能大大降低结石残留和结石的复发。
参考文献
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