入院护理评估单
科室_____床号____姓名_______性别：□男□女年龄_________住院号 ________
一般资料
文化程度：文盲□小学□初中□中专 /高中□大专及以上□
入院时间：____________通知医生时间：__________ 联系电话____________ 入院方式：步行□ 扶行□ 轮椅□平车□担架□转诊□其他__________________ 过敏史：药物：无□不详□有□
食物：无□不详□有□其他□用药史：
患病史：肝炎□心力衰竭□胆道疾病□血吸虫病□家族遗传性疾病□入院诊断：护理级别：特级□一级□二级□三级□
生活状况及自理程度
1. 饮食：普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食□
消化情况：正常□良好□不良□
2. 排便：正常□便秘□（1次/日；辅助排便：无□有□）腹泻□（次/日） 失禁□造瘘□（能否自理：能□否□）其他□
3. 排尿：正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他□
尿量：少尿□无尿□尿崩□其他□
颜色：正常□茶色□混浊□血尿□
4. 饮酒：无□偶尔□经常□每天□ ml/d
5. 吸烟：无□偶尔吸烟□经常吸烟□包/天
6. 自理能力：完全自理□部分自理□完全不能自理□
体格检查
生命体征：T ________℃ P ________ 次/分 R _______ 次/分 BP ________ mmHg
1. 神经系统
意识状态：清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□
定向能力：准确□障碍□（自我定向、时间、地点、人物）
语言表达：清醒□含糊□语言困难□失语□
2. 皮肤黏膜
皮肤湿度：正常□干枯□潮湿□多汗
肝病面容：无□有□脱发：无□有□黄染：无□有□出血点：无□有□ 蜘蛛痣：无□有□肝掌：无□有□腹壁静脉显露或怒张：无□有□
3. 呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸□机械呼吸□
节律：规则□呼吸过速□呼吸过缓□不规则呼吸□
深浅度：正常□深□浅□
呼吸困难：无□轻度□中度□重度□
发绀：无□有□
胸水：无□有□
4. 循环系统
心悸：无□有□
水肿：无□有□
5消化系统
胃肠症状：恶心□呕吐□颜色性质次数总量
腹部：腹痛□腹胀□腹水□腹膜刺激征□
心理—社会方面
1. 情绪状况：无反应□焦虑□抑郁□易怒□悲观□
2. 就业状态：固定职业□丧失劳动力□失业□待业□
3. 医疗费用来源：医疗保险□自费□（能支付□有困难□其他□）
4. 住院顾虑：无□有□（经济方面□照顾方面□家庭方面□其他□）
5. 对疾病的认识：完全明白□一知半解□不知□
6. 与亲友关系：和睦□冷淡□紧张□
7. 家属的态度：关心□不关心□过于关心□无人照顾□
8. 住院期间的主要照顾者：配偶□父母□子女□看护□其他□
入院介绍
入院介绍：已介绍（）未介绍□
资料来源：患者□家属□其他□
负责护士签名：记录时间