附表6
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
单位名称 法定代表人／负责人 地 址 水源类型：□地表水 □地下水 联系电话 供水人口（万人）：
巡查中发现：（注:有√无×）
□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。 □2、建立有生活饮用水卫生管理制度。
□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。
4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。
□5、水源地取水点卫生防护符合要求。
□6、对水质采取净化处理措施。
□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。
□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。
□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。 □10、能出具水质检验原始记录。
□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日