摘要：目的 输尿管镜碎石术继发尿源性脓毒血症是严重并发症。通过分析输尿管镜碎石术相关尿源性脓毒血症发生的危险因素，探讨尿源性脓毒血症的发生病因及手术室护理对策。方法 收集我院2009年3月至今280例输尿管镜碎石术患者的临床资料，对5例继发尿源性脓毒血症患者的临床资料分析，找出相关危险因素。结果 280例输尿管镜碎石术患者中，继发尿源性脓毒血症患者5例，发病率为1.79%。经过积极治疗，全部治愈。结论 手术时间过长，副损伤，冲洗压力过高，回流不畅是诱发尿源性脓毒血症的原因。良好的术中配合能有效降低尿源性脓毒血症的发生。
关键词：经皮肾镜；脓毒血症；并发症；对策
从1955年 Goodwin首次提出PCN的微创手术方法到1976年Fernstorm等完成首例PCNL手术，随着腔镜器械、碎石工具的不断改进PCNL逐渐成为治疗复杂性肾铸形结石的首选方法，残余结石率在10%～31%。采用"三明治"治疗残余结石率降至8%，但PCNL的并发症高达38%～41%。随着微通道技术、多通道技术及三代EMS碎石清石系统应用结石清除率进一步降低，而PCNL并发症中出血更多被引起关注，严重感染及尿源性脓毒血症却并未引起重视，国外文献报道尿源性脓毒血症发生率0.2%～2.4%，而死亡率高达25%～60%。我院从2009年3月至今共行PCNL（经皮肾镜碎石取石术）280例，其中5例术后并发尿源性脓毒血症，现将有关临床资料及手术室护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 5例中男性3例；女性2例；平均年龄38岁；肾结石4例，结石直径均大于2.5cm，输尿管结石1例。
1.2方法 全麻+气管插管成功后，先取截石位，用膀胱镜经患侧置入输尿管导管，接加有亚甲蓝的灌注液，然后取俯卧位，B超定位下穿刺肾盂，建立皮肾通道，4例微通道输尿管镜下钬激光碎石取石，1例标准通道EMS碎石取石，并记录手术时间及灌注液量，手术结束后常规放置双J管及肾造瘘管，术后常规监测生命体征。
1.3诊断标准 尿源性脓毒血症诊断标准[1，2]：存在尿路感染证据的基础上需在符合至少2项指标。①体温>38℃或90次/min；③呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）12×109/L或10%。
1.4结果 5例PCNL术后并发尿源性脓毒血症患者手术时间120～240min，平均时间150min。其中有4例术中有肾盂穿孔，3例冲洗液外漏至肾周， 1例漏至腹腔。行EMS碎石的1例由于吸引装置接反，同时剥皮鞘直径过小（F20号），在高压状态下碎石约5min。5例患者均于术后12h内出现高热、休克、白细胞增高等症状，均符合尿源性脓毒血症诊断标准[3]。5例患者经及时干预治疗均治愈，住院时间15～45d，平均住院22d。
2 讨论
尿源性脓毒血症是PCNL手术较为常见的并发症，起病后病情凶险，如不及时进行处理，极易导致患者死亡。大多学者认为术中操作不当是其重要诱因[4]，我院出现的5例都出现在开展PCNL手术早期，通过这5例患者的临床资料分析，除了患者自身基本原因外，我们认为手术时间过长，副损伤，冲洗压力过高，回流不畅是诱发尿源性脓毒血症的重要原因。针对这些诱因总结了一些手术室相关护理对策，后期鲜有发生。
2.1术前准备 PCNL手术是一个对设备器械和团队协作有高度依赖性的手术，护理配合相当重要，手术室在接到通知单后就应开始准备，术中要用到的剥皮鞘，输尿管导管的型号要准备齐全，碎石设备再检查一遍，使其保持良好工作状态。
2.2合理布局手术间设备 PCNL手术要用到的设备达7种之多，而且这些设备体积较庞大，护理上要合理布局，根据手术者操作习惯合理摆放设备位置，以免耽误手术时间。
2.3掌握设备性能及操作 我院目前使用的碎石设备有气压弹道，钬激光，EMS三种。气压弹道碎石快，能迅速将结石粉碎成小块，其缺点的是机械损伤重，结石粉碎不彻底，操作时间稍长易至肾盂出血，一般控制在20min左右。钬激光损伤小，但碎石慢。EMS具备前两者的优点，但需要大通道操作，肾损伤稍重，一般用于复杂肾结石，手术者往往会交替使用，手术室护士应该掌握这些设备的性能根据患者病情及手术者使用习惯做好充分准备。
2.4如何控制灌注压力 灌注压力过高，回流不畅是尿源性脓毒血症的重要诱因，早期我院使用灌注泵，压力不易控制，后期采用三升袋直接灌注，使灌注压力得到有效控制。术中监测肾盂压力变化，控制肾盂压力及作用时间，根据需要手工加压。对于结石体积大，患者耐受手术时间有限的情况下，进行分期手术，缩短手术时间，减少术中灌注量。此外，由于剥皮鞘过细不利回流，我院改选F18～20号剥皮鞘后效果良好。
2.5防止副损伤 术中肾盂撕裂或裂伤是尿源性脓毒血症另一个重要诱因，大量冲洗液漏至肾周或腹腔甚至胸腔易导致感染，损伤多因扩张过深或操作粗暴所致，我院常规采用加有亚甲蓝的生理盐水做人工肾积水的灌注液，用分步扩张法有效避免了损伤，在此基础上，护理上备好相关药品也是防范损伤感染的有效措施之一。
2.6合理控制手术时间 在腔道手术过程中，高浓度的内毒素（脂多糖类）会进入血液，如果腔道有梗阻，毒素就会更迅速经肾盂淋巴、静脉网系统入血，从而激活身体许多细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素、补体系统等，而它们中的一些因子就是诱发SIRS的介质。由此可知术中减少手术时间是减少术中毒素和细菌入血的关键。Wang等对420例经PCNL治疗的患者统计发现手术时间>90min与术后感染性休克发生明显相关。
总之，良好的术中配合能明显缩短手术时间及副损伤，有效降低尿源性脓毒血症的发生率[5]。
参考文献：
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[3]黄洁夫，湛海伦，刘小彭.尿源性脓毒血症的防治[J]. 中华临床医师杂志， 2012， 6（7）： 164-166.
[4]魏 灿，来永庆，史本涛. 上尿路微创碎石术后并发尿脓毒血症诊疗体会[J]. 中华临床医师杂志， 2012， 6（15）： 4526-4527.
[5]丁萍. 微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理[J]. 中华护理杂志， 2008， 43（2）： 122-123.编辑/周芸霏