中华劳动卫生职业病杂志２０12年4月第30卷第4期ＣｈｉｎＪＩｎｄＨｙｇＯｃｃｕｐＤｉｓ熏Apr２０12，Ｖｏｌ．30，Ｎｏ．4
301
··职业病临床与中毒救治
经支气管肺活检技术在尘肺病诊断中的应用
毛翎
周泽深施瑾毕莹
周韶炜陈子丹卞陆琴
张悦
我国尘肺病诊断的主要依据是X线胸片，GBZ70⁃2002和GBZ70⁃2009《尘肺病诊断标准》分别规定“只有一张胸片不宜作出确诊”，“两张及以上动态胸片方可作出确诊”。实际工作中，因为各种原因没有系列胸片难以确诊的病例不在少数。自上世纪90年代起，我们开始用纤维支气管镜进行经支气管肺活检（transbronchiallungbiopsy,TBLB），用肺组织病理检查取得的证据来协助尘肺病诊断，并取得了一些经验。
一阴影从无到1．、系列胸片的缺乏尘肺病诊断的困境
有、从少到多：健康监护的变化，结合其他系列胸片可实验显示室检查出肺，内小
就是临床鉴别诊断的过程。实际工作中，越来越多申请尘肺病诊断的病例无法提供系列胸片，尤其外来流动农民工，也有国企工人。除了健康监护不覆盖的原因，许多用人单位没有建立健康监护档案，检查资料“保存”在体检机构。按照规定体检资料应该归入健康监护档案保存，有些体检机构销毁检查资料，有些借口销毁拒绝外借，均属违反规定，不利于诊断工作。能够提供度低2，．职业史“申请尘肺病诊断不可系列靠X：有些线胸片时对既往外来”的流患者越工种和动性大来接的越尘农民少。
性质等表述工受教育程
不清，有些工人恐怕失去最后一个用人单位的保障，主观隐瞒以往的接尘史，而仅依据最后一个用人单位的接尘性质和接尘剂量与胸片表现，用剂量-反应关系无法解释。
1二．因、涉其他及尘肺病诊断的疾病就医而转患者部诊尘肺来源
科疾病就诊时偶然发现胸病变，因科曾：患者有粉因尘手术或接触而转其他内诊尘肺科。在2007年GBZ188⁃2007《职业健康监护技术规范》颁布实施前尘肺病2．自行来尘肺，这类患者、河南省农民科占工张就的诊比海超：例自较尘肺病2009大。例年如等安徽省凤阳县病例6。
多起重大尘肺病农民事件工
后，自行就诊人次数成倍增长，大多数确有无机粉尘接触史的患者业健康监护3．经检查诊断为尘肺病职业健康。例如病例2。
技术检查为规范》颁布疑似实尘肺施后：2007，职业健康年GBZ检查为188⁃2007“疑似《职
尘肺”的劳动者所占比例越来越大，这是职业健康监护规范的结果。人单位4．例用如和经人单位病例常居住地和经3、病例常居住地5。
均不在上均海不在上的患者海仅的要患者求临床：大多诊断和数用
治疗，少数患者在当地已诊断尘肺病。
DOI基金项目：：10.3760/cma.j.issn.1001国家职业病临床重点建设项目⁃9391.2012.04.017
（2010年）作者单位：200433上海，同济大学附属上海市肺科医院尘肺科
三、无机粉尘接触者肺组织病理学改变和TBLB的价值病理学在医学诊断中具有权威性。病理诊断是在观测器官的大体改变、镜下观察组织结构和细胞病变特征而做出的疾病诊断，比临床上根据病史、症状和体征等做出的分析性诊断以及利用各种影像做出的影像诊断更具有客观性和准确性。按照我国尘肺病理诊断标准规定可通过尸检或外科肺叶切除标本做尘肺诊断，但在患者死亡后予以确诊无助于预防和治疗性质粉1．无机，而尘导致粉肺的尘肺病理尘叶切接触除患者者肺组织病理一般难以改变各有特点学改接受。
[1]变。矽：研究肺和表混明合，矽不肺同
基本病变是以肺内淋巴组织改变为主，肺泡及其间质为次矽，
肺结节或类结节病变；硅酸盐肺，以石棉肺为代表，主要病理变化是弥漫性呼吸性细支气管、肺泡道及肺泡壁的炎症和炎性纤维化，而肺泡壁和间隔内常可见有粉尘和石棉小体，其他硅酸盐肺病变程度较轻，无论何种硅酸盐尘肺均有较明显的支气管慢性炎症和炎性纤维化；金属尘尘肺，主要病理变
化（性铝是在肺气管支气管尘纤维泡化或较间炎症明质显内；碳素），形尘成粉尘肺灶一尘，般灶最较，多小尘的是，灶多可以有轻度纤维化
煤数尘肺金属，尘肺主要是肺均有慢泡壁和间质内的煤尘灶形成，尘量一般较多，煤尘灶周围可检出弥漫均匀的肺泡性肺气肿，其他炭素尘肺与煤肺相似。因此，如果在呼吸性细支气管、肺泡内、小叶间隔、血管及支气管周围、胸膜下及区域性淋巴组织内发现较多粉尘灶伴有纤维化或泡性肺气肿，或可见尘细胞性肉芽肿或结节，或偏光显微镜观察到“灰白色针状”双折光阳性颗粒，均可提示粉尘引起的肺协TBLB会2/欧洲．TBLB间质现的间在质弥漫呼吸的纤维价值化。
性肺病性肺学（疾会：ILD病诊断的作用是（ATS/ERS肺部弥漫）性在疾2002病有数百种，美国胸科
），如结节病、嗜发现年的酸粒细胞那些有共识[2]肺独炎特中、病理指出超敏表性
肺炎等。粉尘接触导致的肺间质纤维化有其独特的表现。有职业性无机1缺乏系列胸片级、范围≥粉2尘作业史，胸片上尘肺样小阴影总体密集度≥或个者肺胸片区，或表现与粉出现大于尘性2cm质或剂量×1cm大阴影-反应关，由系不于相符合，难以确诊尘肺病的患者，若无禁忌证可行TBLB检查。取得接触粉尘引起病变的病理依据并排除其他肺部疾病，从而协助及时进行尘肺病诊断。
小片肺组织活检能确定是否是粉尘性病变，但不能评估肺部病变范围，不宜仅凭此病理学的发现诊断尘肺病。必须以影像改变为主要依据，结合实验室检查，尽可能掌握较为准确的职业史，由诊断组集体讨论决定诊断结论。
302
中华劳动卫生职业病杂志２０12年4月第30卷第4期ＣｈｉｎＪＩｎｄＨｙｇＯｃｃｕｐＤｉｓ熏Apr２０12，Ｖｏｌ．30，Ｎｏ．
4
伤小，3在活检．TBLB过程标本中满意率采用多和标处活检和本阳性多率点：取由材于技术TBLB[3]操作损
高肺组织活检阳性率。TBLB对弥漫性肺部疾病的诊断，可以率提为诊断38%～率82%结果，在有基本或一无致X[4-5]线。电视透视Fraire等[6]下研究TBLB发现的取，将材TBLB成功率所获及
组织块数量、每块组织中肺泡的百分数、组织总面积（有肺泡及TBLB无肺程中部组织中肺泡区域）分气道阻塞泡以及肺组织数和不可>20个避免对面积诊断等地损伤帮参助数进行相较邻大的。比较后发现细TBLB小血操管作，或过胸膜，引起缺氧、出血、气胸等并发症，据文献报道气胸发生率为10%[7]自行停止。，活检咯血大于后创面渗50ml血的或发少生率量出为血1.3%是常，局见部的注，无入需处1∶20理可000肾（较transthoracic上腺素可止大，但活检针automated血。CT刺穿皮肤cutting引导的、胸壁needle经胸壁、胸膜和肺组织lung自动biopsy切割，）针损伤标肺活检本相组织对较大，并发气胸、出血机会较多，气胸发生率为42%[8]点重复活检，标本数量减少。由于局部取材难免漏，诊且或无法多
误诊，
因而4影．规响范肺组织活检病理检查和阳性报告率和诊断：准确的病理符合率报告。
非常重要，规范的检查和报告形式也同样不可对小疾视病的诊断。某用人单位对“陶工尘肺Ⅰ期”的诊断结论有异议，其依据是：病理报告“炭末沉积”，而陶瓷厂没有使用炭尘，因此认为该患者接尘导致的肺间质纤维化与该厂无关。尘肺病小片肺组织病理检查、报告的规范和严谨对尘肺病诊断是至关重要的，建议对粉尘性质不能明确的以“粉尘沉积”为妥。
总之，尘肺病诊断中一些关键性的不确定因素使诊断难以确定，进行医学观察或反复检查受社会因素影响难以进行时，经支气管肺活检的小片肺组织阳性结果可作为胸片非特异性异常病理学方面的证据，用于协助尘肺病诊断，但不能仅依此诊断尘肺病，尘肺病诊断应依据国家相关法律法规和程序，按照国家尘肺病诊断标准进行诊断。
四、典型病例介绍
病例1男性，38岁，外来务工者。上海某港资拉链厂镀色工，表现2010接触（仅1年化学张胸片2月物，。
，图岗中1），非临床粉尘作表现业体不排检除时尘肺摄胸片，实验示尘肺室检查样
无阳性发现，否认既往粉尘接触史、肺结核病史，患者要求明确诊断。行TBLB检查，病理结果显示，多个结节改变，较多粉尘沉积，偏光晶粒++，见图2。影像学表现与病理结果相符，但是患者否认粉尘作业史。2011年10月电话随访，患者说曾在江西矿山工作（破碎工）5年，住院期间由于担心失去当时的工作不敢承认粉尘作业史。粉尘接触、病理检查和影像表现三者相符，进一步验证了尘肺病。
病例2男性，36岁，外来务工者。上海某钢厂指吊工，高温作业示尘肺2008。
样表现年6（月仅，1高张胸片温作业），在患者岗职业健康自行来尘肺检查科摄门X诊要线胸片
求进一步诊治。用人单位列举卫生行政部门证明指吊岗位属高温
非粉尘作业。劳动者要求明确诊断，故行TBLB检查。病理结果显示，棕黑色粉尘沉着，肺泡腔内见少量尘细胞，细支气管旁及肺泡隔纤维细胞及胶原纤维增生，偏光晶粒＋。病理结果证实了X线胸片表现。追问职业史了解到，患者曾在河南省自家承包金矿从事风钻工作（属非职业性生产活动）。粉尘接触、胸片表现和病理表现三者相一致，见图3。
Ａ：两肺弥漫图分１布病例ｑ/ｐ小阴影１的肺；Ｂ：部影两肺像学改
广泛粟变
粒结节影
Ａ：可见多个Ｃ：结偏光节及较多粉尘沉积ＨＥ×１００；Ｂ：偏光晶粒阳性×２００；
图2晶粒病例阳性1，的胸胶原纤维部肺组织病理阳性（金色改
）变
×２００
着，肺Ａ：泡两肺腔内广泛见少ｑ量/ｐ尘小阴影细胞，，６细支气管个肺区旁；Ｂ：及肺胸泡隔ＣＴ；Ｃ：纤维棕黑细胞色粉及尘胶沉原纤维ＨＥ×２００
增生，偏光晶粒阳性，ＨＥ×１００；Ｄ：纤维组织增生和类结节改变图3病例2的胸部影像学和病理学表现
中华劳动卫生职业病杂志２０12年4月第30卷第4期ＣｈｉｎＪＩｎｄＨｙｇＯｃｃｕｐＤｉｓ熏Apr２０12，Ｖｏｌ．30，Ｎｏ．4
303
病例3男性，37岁，外来务工者。上海某私营灯具厂做电焊、变，用2007打磨人单位年3年10，未曾月粉对，尘作病例在业岗。
职业健康3进行岗前检查职业健康摄胸片检查示矽，肺故样仅改
1
张X线胸片。接尘性质（电焊烟尘）与胸片（矽肺改变）不相符，患者要求行TBLB检查。病理结果提示，肺组织胶原纤维增生，局部结节状病灶，偏光晶粒＋。病例3提供了1997年在福建莆田仙游县某石英厂当运输工时（2个月）的粉尘接触史，结合病理结果，印证了胸片尘肺样改变，见图4。职业病诊断结论：混合尘肺Ⅲ期。
影Ａ：两２块cm，两上肺弥ｑ/ｐ小阴影×１ｃｍ；Ｂ：肺大阴，伴灶周气双影大肿上肺于，两肺团广泛小结节影，胸膜增厚；Ｃ：肺泡隔见较多棕黑色粉尘沉着，胶原纤维轻度增生，局部呈结节状病灶ＨＥ×１００
图4病例3的胸部影像学和病理学表现
病例4男性，45岁，外来务工者。上海某台资企业淀粉干燥工7年病变2008，用人单位年，有5月机未，粉行离岗尘作岗前职业健康业。
和岗中体检查检，故X仅线胸片1张X发现线胸片尘肺。样
胸片表现（尘肺）与接尘性质（有机粉尘）不相符。患者要求明确诊断，申请TBLB检查。病理提示，细支气管及小血管周边多量黑色粉尘沉积，肺泡间隔增宽，纤维细胞及胶原纤维明显增生，局部呈类结节，偏光晶粒＋，见图5。病例4提供1986至2000年，每年10至12月份在湖北省某村办煤矿从事井下掘进、采煤工作，煤矿现已关闭，湖北省该村村民委员会出具了接尘证明。职业病诊断结论：煤工尘肺Ⅱ期。
病例5男性，35岁，外来务工者。上海某港资手机电池厂石墨倒料、筛料工1年，粉改变2008，用人单位年12月未，曾在对该岗职业健康尘作业病例进行上检查。
岗时前X职业健康线胸片为检查矽肺，样
故仅1张X线胸片。因接尘性质（石墨粉尘）与胸片（矽肺）表现不符合，在患者要求下进行TBLB检查。病理结果显示，肺组织胶原纤维增生，结节样改变，见图6。追问职业史，病例5补充提供2004年4月至2005年1月在四川省某金矿从事矿石搬运工作，接触矽尘的职业史。职业病诊断结论：混合尘肺Ⅱ期。
集B支气管及：度A两肺2：级两肺粟,p/q，总体密
粒范小结围6个肺区；血节管影周；C边：细多量黑色粉尘沉积,肺泡间隔增宽,纤维细胞及胶原纤维明显增生,局部呈类结节HE×100
图5病例4的胸部影像学和病理学表现
区；BA：：两肺两肺弥漫弥漫粟分粒布结致节密影度，纵高隔q肺影门，总多体组密集淋巴度结增２级大，；范C：围肺泡5个腔肺内见100
较多棕黑色尘细胞，肺泡间隔轻度增宽，少量胶原纤维增生HE×图6病例5的胸部影像学和病理
学表现
期X2009病例线胸片年6男，8性胸片月，病例56岁显示两肺6。自行来尘肺上海市国企弥漫性斑科破产片就、网诊协织。解样患者人员改变仅。
。提供临床表近
现为咳嗽、气短3个月，两下肺Velcro啰音，杵状指，肺功能中度损伤，氧分压78mmHg。患者提供了托管单位出具的上
海某带钢厂退火炉炉前高温作业证明（1972年11月至1984年8月），作业现场在80年代已拆除。因未提供粉尘作业证明，未予受理尘肺病诊断申请。2010年4月因肺功能短期内急剧下降，成功施行左肺移植术。7月患者申请对切除的左肺“监尽做等部快尘肺病病理诊断处门理紧急，给患者会议满意，并写信向市长求助。主管副市长批文，要求答相复关部”。市门卫找生局到该立工即召厂职业集市病疾危害控、卫监测资料，然未果。此时患者提供了5名工友证明其工作中大
304
中华劳动卫生职业病杂志２０12年4月第30卷第4期ＣｈｉｎＪＩｎｄＨｙｇＯｃｃｕｐＤｉｓ熏Apr２０12，Ｖｏｌ．30，Ｎｏ．4
量接触铁锈尘、玻璃纤维、氧化铝粉尘的旁证。
示，左全肺弥漫性炎症伴炎性纤维化（重度）伴细支气管及肺泡上皮增生，局部真菌感染。偏光检查及普鲁士蓝铁反应阴性。结论：左肺弥漫性炎症及炎性重度纤维化；无尘肺病，见图7。
2010年7月，左全肺病理检查和肺内粉尘检查结果显
根据病例6的工种岗位，左侧全肺病理检查结果和肺内粉尘检查结果，依据GBZ25⁃2002《尘肺病理诊断标准》，尘肺病诊断证据不足。职业病诊断结论：无尘肺。
参考文献
[1][2]
王炳森.从病理组织改变谈尘肺病因和发病问题.工业卫生与
职业病，1983,9:75⁃80.
AmericanThoracicSociety,EuropeanRespiratorySociety.AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyInternationalMulti⁃disciplinaryConsensusClassificationoftheIdiopathicInterstitialPneumonias.AmJRespirCritCareMed,2002,165:277⁃304.
WagnerU,WalthersEM,GelmettiW,etal.Computer⁃tomographi⁃callyguidedliberbronchoscopictransbronchialbiopsyofsmallpul⁃monarylesion:afeasibilitystudy.Respiration,1996,63:181⁃183.郑金旭,贾友明,周敏,等.215例弥漫性肺疾病经纤维支气管镜肺活检的诊断分析.中华结核和呼吸杂志,1994,17:96⁃98.
陈茂森,李桂莲,王广发,等.无X线电视透视下经纤维支气管镜肺活检84例分析.中国内镜杂志,1996,2(3):64⁃65.
FraireAE,CooperSP,GreenbergSD,etal.Transbronchiallungbiopsy.Histopathologicandmorphometricassessmentofdiagnosticutility.Chest,1992,102:748⁃752.
翟芳芝,贾晓民,陈平.经支气管肺活检在弥漫性肺部疾病中的运用.徐州医学院学报,2003,23:430⁃432.
YamagamiT,LidaS,KatoT,etal.Usefulnessofnewautomatedcuttingneedlefortissue⁃corebiopsyoflungnodulesunderCTfluo⁃roscopicguidance.Chest,2003:124:147⁃154.
（收稿日期：2012⁃01⁃10）
[3][4][5][6][7]
A：肺移植前胸片；B：肺移植前CT片图7病例6的胸部影像学及病理学改
变C：肺移植前胸片；D：肺移植术后CT
[8]
（本文编辑：孙淑苍）
生大黄联合序贯性血液净化治疗重度有机磷农药中毒的临床观察
郁慧杰
沈东锋
刘斌
施云超
【摘要】目的观察生大黄、蒙脱石散联合序贯性血液净化治疗对重度急性有机磷农药中毒
21例用生大黄、蒙脱石散联合序贯性血液净化治疗的患者为联合治疗组，
（AOPP）的临床疗效。方法
规治疗组给予常规治疗，联合治疗组在常规治疗的基础上给予胃管内灌入生大黄、蒙脱石散，同时进行序贯性血液净化治疗。结果
d]，住院时间（[16.5±3.7）d]比较，联合治疗组患者昏迷至清醒时间（[6.5±1.3）d]、机械通气时间（[7.9±2.0）d]、住院时间（[１3.1±3.2）d]均明显缩短，差异均有统计学意义（P
【关键词】大黄属；杀虫药，有机磷；中毒；灌流
DOI：10.3760/cma.j.issn.1001⁃9391.2012.04.018
作者单位：314000浙江省嘉兴市第一医院ICU
18例同期收治的因经济困难或家属意愿等原因仅行常规治疗的患者为常规治疗组，均为口服中毒。常
与常规治疗组昏迷至清醒时间（[8.4±2.4）d]，机械通气时间（[10.7±2.9）
血清中乙酰胆碱酯酶（ＣｈＥ）活力明显高于常规治疗组，差异有统计学意义（P
生大黄、蒙脱石散联合序贯性血液净化治疗对重度AOPP有较好的治