员工工伤事故调查表
Staff Industrial Injury Investigation
基本情况 General
事故类别Type of Incident [ [ [ [
]微伤
[ [ [ [
]火灾或爆炸 Fire/Explosion ]职业病 Work related Illness
]化学品泄漏或释放 Chemical Spill/Emission ]其他
Others
]轻伤 Moderate Injury ]重伤 Serious Injury ]死亡 Death
受伤员工基本信息Injured Employee Basic Information
事故基本信息Accident/Incident Basic Information 由事故引起的受伤类型Type of Injury Resulting From the Incident ： （根据GB 6441-86制定） [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [
]2.01 电伤 ]2.04 辐射损伤 ]2.07 化学性灼伤 ]2.10 切断伤
[ [ [ [
]2.02 挫伤、轧伤、压伤 ]2.05割伤、擦伤、刺伤 ]2.08 撕脱伤 ]2.11 冻伤
[ [ [ [
] 2.03倒塌压埋伤 ] 2.06 骨折 ] 2.09 扭伤 ] 2.12 烧伤
]2.13烫伤 [ ]2.14中暑 [ ] 2.15 冲击伤 ]2.16 生物致伤 [ ]2.17 多伤害 [ ] 2.18 中毒
受伤部位Part of Body Injured : （根据GB 6441-86制定）
]1.01 颅脑 [ ]1.02 面颌部 [ ]1.03 眼部 ]1.07 颈部 [ ]1.08 胸部 [
]1.04 鼻 [ ]1.05 耳 [ ]1.06 口
]1.09 腹部
]1.10 腰部 [ ]1.11 脊柱 [ ]1.12 上肢
]1.13 腕及手 [ ]1.14 下肢
[ ]1.15 踝及脚
医疗部门诊断意见Medical Certificate 误工天数Loss Time :
天Day(s) 医疗费用Estimate Cost：
人民币RMB
岗位/任务 Position/Task
事故发生时
员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动?
[
[
[
] 是
] 3年-10年 [
] >10年
] 否
[
员工在本岗位工作时间: 员工正在使用的设备：
] 1-6月
] 6月-3年 [
员工在用个人劳动防护用品：
直接原因Accident Cause :
(依据 GB 6442-86 、 GB 6441-86 )
不安全行为hazard behaviors：
[ ]操作错误、忽视安全、忽视警告 [ ]造成安全装置失效 [ [ [ [ [ [
]使用不安全设备 [ ]手代替工具操作
]物体（指成品半成品、材料、工具、切 [ ]攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、 削和生产用品等）存放不当 吊车吊钩)
]冒险进入危险场所 [ ]在起吊物下作业、停留
]机器运转时加油、修理、检查、调整、焊 [ ]在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中 接、清扫等工作 忽视其使用 ]有分散注意力行为 [ ]不安全装束 ]对易燃、易爆等危险物品处理错
不安全状态hazard state：
防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷： [ [
]无防护 [ ]防护不当 ]设计不当、结构不合安全要求 [ ]强度不够 设备、设施、工具、附件有缺陷：
[ ]设备在非正常状态下运行 [ ]维修、调整不良
缺少或有缺陷：
[ [ [ [ [ [
]无个人防护用品、用具 [ ]照明光线不良 [ ]作业场所狭窄 [ ]交通线路的配置不安全 [ ]环境温度、适度不当
]所用防护用品、用具不符合安全要求 ]通风不良 ]作业场所杂乱
]操作工序设计或配置不安全
个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等
]地面滑 [ ]贮存方法不安全
间接原因 Indirect Causes : （依据 GB 6442-86 ）
[ ]技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，
施工和材料使用存在问题；
[ ]教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识； [ ]劳动组织不合理； [ [ [ [
]对现场工作缺乏检查或指导错误； ]没有安全操作规程或不健全；
]没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ]其它。
原因分析 Cause Conclusion
责任分析及认定
Responsibility Confirm
整改措施及建议 Rectification Measures
参与调查人员 Persons attend the investigation
责任部门意见：
安全员确认意见：
人事行政部意见 Plant Manager’s Comments 总经理意见Plant EHS Manager’s Comments
事故结案归档材料：（GB6442-86） 1. 职工伤亡事故登记表
2. 职工死亡、重伤事故调查报告书及批复 3. 现场调查记录、图纸、照片 4. 技术鉴定和试验报告 5. 物证、人证材料 6. 直接和间接经济损失材料 7. 事故责任者的自述材料 8. 医疗部门对伤亡人员的诊断书
9. 发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料 10. 处分决定和受处分人员的检查材料 11. 有关事故的通报、简报及文件
12. 注明参加调查组的人员姓名、职务、单位