诸人社发〔2011〕25号
关于印发《诸暨市小工伤认定办法》的通知
各镇乡人民政府，街道办事处，市开发委：
根据《诸暨市人民政府关于开展工伤保险绍兴市级统筹的实施意见》（诸政发[2011]42号）精神，特制订《诸暨市小工伤认定办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一一年七月八日
主题词：工伤认定 办法 通知 诸暨市人力资源和社会保障局办公室 2011年7月8日印发
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诸暨市小工伤认定办法
为规范小工伤认定程序，缩短工伤事故处理期限，提高工作效率，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》（国务院第586号令）、《工伤认定办法》（人力资源和社会保障部第8号令）的有关规定，制定本办法。
一、适用范围
我市行政区域内参加工伤保险的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和个体工商户（以下简称用人单位）的职（雇）工(以下简称职工），发生工伤事故后，到医疗基本终结时医疗费用总额在2000元（含）以下的（工亡事故除外），适用本办法。
本市公务员、参照《公务员法》管理单位的工作人员发生小工伤事故的，参照此办法执行。纳入工伤保险参保范围前因工作原因遭受事故伤害或者患职业病至今仍未处理的，按原规定处理。
二、申请时限
职工发生小工伤事故伤害后，所在用人单位应当在事故发生之日起30日内，向单位所在地镇乡、街道劳动和社会保障机构（以下简称劳动保障所）申请小工伤认定。
三、申请受理
1、申请小工伤认定应当填写《小工伤认定申请表》并提交下列材料：
①受伤害职工身份证复印件和用人单位营业执照复印件； ②首次就诊的病历卡复印件及医疗诊断证明； ③医疗费用发票复印件；
④劳动合同复印件或者其他建立劳动关系的有效证明； ⑤属上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市
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轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应提交公安机关交通管理部门的责任认定书或者其他相关部门的有效证明；
⑥属履行工作职责受到暴力伤害的，因工外出由于工作原因受到伤害的，在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的应分别提交公安机关、人民法院、民政部门等职能部门的法律文书或其他有效证明。
2、材料审核
劳动保障所工作人员应对申请单位报送的申请材料的完整性和真实性进行审核，通过查对用人单位营业执照、职工身份证、劳动关系证明和其他有关材料的原件文本，查看材料是否符合要求，表格是否填全，内容是否准确。
3、受理申请
申请单位提供材料不完整的，劳动保障所工作人员应当场一次性告知工伤认定申请单位需要补正的全部材料，并出具补正材料通知书。
申请单位提供材料完整，或者按告知要求补正材料后仍在受理时效内的，应当即予以受理，并出具书面受理决定书。
四、调查核实
劳动保障所受理申请单位提出的小工伤认定申请后，应在十日内指派两名或两名以上劳动保障监察员（持有监察证，专兼职均可），对事故情况进行调查核实，重点是要核对受伤职工本人是否是申请单位的职工，劳动关系证明是否属实，工伤事实是否成立，并对受伤职工制作调查笔录，调查笔录应包括以下主要内容：
1、受伤职工在该用人单位的工作时间、工作岗位； 2、受伤职工的上下班时间（作息时间）； 3、工资报酬和结算方式；
4、事故发生经过，包括事故发生时间、地点、现场见证人
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员、受伤部位、受伤程度等；
5、治疗经过、治疗费用的结算情况等。 五、审核认定
劳动保障所对申请单位的工伤认定申请调查核实后，作出是否认定工伤的初步结论，形成相应的工伤认定（不予认定）文书，并在五日内将工伤认定（不予认定）文书一式四份、申请时的申报材料、受理告知书存根以及受伤职工的调查笔录整理成册送市人力资源和社会保障局审核。市人力资源和社会保障局根据劳动保障所提供的上述材料，作出是否认定工伤的决定。
六、其他事项
1、劳动保障所工作人员要严格按照《工伤保险条例》、《工伤认定办法》的有关规定办事，对违反上述法律法规或者弄虚作假骗取工伤保险基金的，将通报给所在地镇乡、街道党委政府，收回小工伤认定权限，并依法追究相应责任。
2、本办法实施后，劳动保障所作出工伤认定初步结论，形成工伤认定（不予认定）文书时，统一按年份、所在地及顺序对文书进行编号（例：暨阳街道2011年第一起小工伤案件编号为：诸人社工伤认定[2011]01-001号）。各镇乡、街道编码详见附表。
本办法从2011年7月1日起实施。 附件：
一、小工伤认定申请表；
二、小工伤认定受理决定书； 三、小工伤认定补正材料通知书； 四、各镇乡（街道）、开发委编码表； 五、工伤认定（不予认定）文书范本。
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附件一：
小 工 伤 认 定 申 请 表
注：此表仅供参加工伤保险的用人单位职工发生医疗费2000元（含）以下工伤小事
故（工亡事故除外）使用。
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填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
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附件二：
小工伤认定受理决定书（存根）
：
你单位于 年 月 日提交对 工伤认定的申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。
年 月 日
收件人签名：
小工伤认定受理决定书
：
你单位于 年 月 日提交对 工伤认定的申请收悉，经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。
年 月 日
收件人签名：
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附件三：
小工伤认定补正材料通知书（存根）
：
你单位于 年 月 日提出要求对 给予工伤认定的申请材料不完整，请补正下列第 点所规定的材料：
一、劳动合同复印件或者其他建立劳动关系的有效证明；
二、医疗诊断证明（首次就诊的病历卡复印件）或职业病诊断、鉴定证明书； 三、受伤害职工身份证复印件；
四、企业营业执照复印件；
五、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的责任认定书或者其他相关部门的有效证明； 六、属履行工作职责受到暴力伤害的，因工外出由于工作原因受到伤害的、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的应分别提交公安机关、人民法院、民政部门等职能部门的法律文书或其他有效证明。
七、 。
年 月 日
收件人签字
小工伤认定补正材料通知书
：
你单位于 年 月 日提出要求对 给予工伤认定的申请材料不完整，请补正下列第 点所规定的材料：
一、劳动合同复印件或者其他建立劳动关系的有效证明；
二、医疗诊断证明（首次就诊的病历卡复印件）或职业病诊断、鉴定证明书； 三、受伤害职工身份证复印件； 四、企业营业执照复印件；
五、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的责任认定书或者其他相关部门的有效证明； 六、属履行工作职责受到暴力伤害的，因工外出由于工作原因受到伤害的、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的应分别提交公安机关、人民法院、民政部门等职能部门的法律文书或其他有效证明。
七、 。
年 月 日
收件人签字
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附件四：
各镇乡（街道）、开发委编码表
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附件五：
诸暨市人力资源和社会保障局
认定工伤决定书
诸人社工伤认定[2011]01-001号
2011年X月X日，我局受理XXXX有限公司为职工XXX要求工伤认定的申请。
经我局调查核实，XXX，男，汉族，19XX年X月X日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：浙江省诸暨市XXXXXX，工种为XXX工。2011年X月X日X时X分左右，XXX在工作时被推车压到XXX，即被送往诸暨市XXXX医院治疗，诊断结论为XXX骨折。
按照以上事实，XXX受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，现予以认定为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向诸暨市人民政府或绍兴市人力资源和社会保障局申请行政复议，或者在3个月内向诸暨市人民法院提起行政诉讼。
二〇一一年X月X日
主送：XXX有限公司、XXX 抄送：诸暨市社会保险事业管理局
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诸暨市人力资源和社会保障局
认定工伤决定书
诸人社工伤认定[2011]01-002号
2011年X月X日（上报时间：2011年X月X日），我局受理XXXXX有限公司为职工XXX要求工伤认定的申请。
经我局调查核实，XXX，女，土家族，19XX年X月X日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：湖南省XXX县XXX乡XXX村XXXX组X号，现住诸暨市XXX镇XXX村X号，工种为XXX工。2011年X月X日X时X分，XXX去单位上班(从单位下班)途经诸暨市XXXXXXXXX地方时发生交通事故，即被送往诸暨市XXX医院治疗，后又转至诸暨市XX医院，诊断结论为XXX受伤。经浙江省诸暨市公安局交通警察大队道路交通事故认定书诸公交认字[2011]第XXX号认定，XXX无责任。
按照以上事实，XXX受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第六项之规定，现予以认定为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向诸暨市人民政府或绍兴市人力资源和社会保障局申请行政复议，或者在3个月内向诸暨市人民法院提起行政诉讼。
二〇一一年X月X日
主送：XXXXX有限公司、XXX
抄送：诸暨市社会保险事业管理局
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诸暨市人力资源和社会保障局
认定工伤决定书
诸人社工伤认定[2011]01-003号
2011年X月X日，我局受理XXXXXXX有限公司为职工XXX要求工伤认定的申请。
经我局调查核实，XXX，女，汉族，19XX年X月X日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：浙江省诸暨市XXX镇XXX村X号，工种为XXX。2011年X月X日X时X分，XXX去公司外加工厂查看产品质量后回公司途经XXXX地方时发生交通事故，即被送往诸暨市XX医院治疗。诊断结论为XX受伤。
按照以上事实，XXX受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第五项之规定，现予以认定为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向诸暨市人民政府或绍兴市人力资源和社会保障局申请行政复议，或者在3个月内向诸暨市人民法院提起行政诉讼。
二〇一一年X月X日
主送：XXXXXX有限公司、XXX
抄送：诸暨市社会保险事业管理局
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诸暨市人力资源和社会保障局
认定工伤决定书
诸人社工伤认定[2011]01-004号
2011年X月X日，我局受理XXXX有限公司为职工XXX要求工伤认定的申请。
经我局调查核实，XXX，男，苗族，19XX年X月X日出生，身份证号：XXXXXXXXX，住址：贵州省XXX县XX镇XX村XX组，职务为XX车间管理人员。2011年X月X日X时多，XXX与车间员工xxx因管理问题引发纠纷，XXX被xxx用刀划伤，XXX即被送往诸暨市XXXXX医院治疗，诊断结论为XX受伤。
按照以上事实，XXX受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第三项之规定，现予以认定为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向诸暨市人民政府或绍兴市人力资源和社会保障局申请行政复议，或者在3个月内向诸暨市人民法院提起行政诉讼。
二〇一一年X月X日
主送：XXXX有限公司、XXX
抄送：诸暨市社会保险事业管理局
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诸暨市人力资源和社会保障局
不予认定工伤决定书
诸人社工伤认定[2011]01-005号
2011年X月X日，我局受理XXXXX有限公司为职工XXX要求工伤认定的申请。
经我局调查核实，XXX，男，汉族，XXXX年X月X日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：浙江省诸暨市XXXXXX，工种为XXX工。2011年X月X日X时X分，XXX下班回家途经XXXXXXXX地方时发生交通事故，即被送往诸暨市XXX医院治疗，诊断结论为XXX受伤。经浙江省诸暨市公安局交通警察大队道路交通事故认定书第XXXX号认定，XXXX负事故全部责任。
按照以上事实，XXX受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形，现决定不予认定或者视同工伤。 如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向诸暨市人民政府或绍兴市人力资源和社会保障局申请行政复议，或者在3个月内向诸暨市人民法院提起行政诉讼。
二〇一一年X月X日
主送：XXXX有限公司、XXX
抄送：诸暨市社会保险事业管理局
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