哪些情况下需要预防用药呢？
作者：付虹
来源：医学界妇产科频道
一、预防用药目的
主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。
二、预防用药原则
1、清洁手术（I类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：1）手术范围大、手术时间长、污染机会增加；2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；4）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。
2、清洁-污染手术（II类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。
3、污染手术（III类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。
4、污秽-感染手术（IV类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。
表1-1 手术切口类别
切口类别
定义
I类切口（清洁手术）
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官
II类切口（清洁-污染手术）
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经过以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
III类切口（污染手术）
造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者
IV类切口（污秽-感染手术）
有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器损伤穿孔的手术
三、抗菌药物品种选择
1、根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。
2、选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。
3、应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药针对手术路径中可能存在的污染源。如心血管、头颅、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物、结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道格兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。
4、头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖甙类。
5、对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。
6、不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科手术期预防用药。
四、给药方案
1、给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。
静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5~1小时内麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药。
2、预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时。污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择（妇产科部分）
手术名称
切口类别
可能的污染菌
抗菌药物选择
泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术
II
革兰阴性杆菌
第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类
经阴道或经腹腔子宫切除术
II
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类
腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）
II
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类
胎膜早破或剖宫产术
II
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素±甲硝唑
人工流产-刮宫术
引产术
II
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或多西环素
会阴撕裂修补术
II、
III
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素±甲硝唑
参考文献：《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）