CHIN ESE J OU RNAL OF ANA TOM Y Vol. 29No. 32006解剖学杂志 2006年第29卷第3期
腹腔镜全直肠系膜切除术中输尿管保护的临床解剖
张 策1 李国新1 余 江1 黄祥成1 丁自海2 钟世镇2
(1南方医科大学南方医院普通外科,2南方医科大学临床解剖学研究所, 广州 510515)
摘要 目的:探讨与腹腔镜全直肠系膜切除术(L TM E ) 有关的左输尿管解剖学特点和保护方法。方法:利用腹腔镜对2004年10月～2005年5月接受L TM E 的24例直肠癌患者进行解剖学观察。结果:左输尿管腹段偏向中线侧走行, 与左半乙状结肠系膜关系密切; 输尿管盆段靠外侧走行, ; 输尿管位于肾前筋膜/骶前筋膜后外侧, , 。结论:左输尿管腹段损伤的几率较大, 盆段较安全。L TM E :系膜, 避免突破肾前筋膜/骶前筋膜, ; 避免在盆侧壁盲目电凝止血等。
关键词 ; ; 临床解剖
on ureter protection in laparoscopic total mesorectal excision
ZHAN G Ce , L I Guo 2Xin , YU Jiang , HUAN G Xiang 2Cheng , DIN G Zi 2Hai , ZHON G Shi 2Zhen.
(Department of General S urgery , N anf ang Hos pital , Guangz hou 510515, China )
Abstract Obj ective :To explore the anatomical characteristics and the methods to prevent injuries of ureter in laparoscopic total mesorectal excision (L TM E ) . Met hods :Live anatomical observation was carried out on 24rec 2tal cancer patients undergoing L TM E f rom Oct 2004to May 2005. Results :The abdominal segment of the left u 2reter ran medially and was close to the left mesocolon. The pelvic segment of ureter ran laterally and was far away from the mesorectum and the lateral rectal ligaments. The ureter located postero 2lateral to the prerenal/presacaral fascia , while the colorectal mesenteries located anterior. Conclusion :The left ureter is more easily injured in the abdominal cavity than that in the pelvis. Methods to avoid ureter injures in the L TM E are following :1. Dissect adjacently to the colorectal mesenteries in right surgical planes and keep safe distances to the ureter. Do not wear through the prerenal/presacral fascia. 2. Full exposure and operation in direct vision are recommended. 3. Sharp dissection is recommended and aimless traction is avoided. 4. Avoid electro 2coagulation aimless in the lateral pel 2vic walls.
K ey w ords ureter ;side 2injury ;laparoscopy ;total mesorectal excision ;clinical anatomy
作为治疗直肠癌的一项微创外科技术, 腹腔
镜全直肠系膜切除术(laparoscopic total mesen 2teric excision , L TM E ) 具有良好的发展前景[1]。然而, 不同于剖腹术的镜下操作, 输尿管损伤的情况时有发生。从实践中体会到, 输尿管损伤的原因与手术范围和手术者经验密切相关, 但解剖学因素占主导地位。本研究试图阐述与L TM E 有关的输尿管解剖学特点, 探讨手术中输尿管保护的有效方法。
1 材料和方法
2004年10月～2005年5月南方医院普通外
科施行的L TM E 24例(男18例, 女6例) ;Dukes 分期:A期7例,B 期12例,C 期5例。腹腔镜下观察左输尿管的毗邻关系和解剖学特点。2 结果
211 在乙状结肠中线侧的解剖学
Ξ广东省科技计划项目(2004B35001010)
△E 2mail :dingzih@fimmu. com
收稿日期:2006204230; 修回日期:2006205203
切开乙状结肠系膜根与后腹壁的中线侧腹膜返折线, 在系膜后分离, 初步可见左输尿管。向头侧扩展外科平面直至肠系膜下动脉(IMA ) 根部水平, 可见左输尿管腹段被肾前筋膜覆盖。此处形
—360—
成三角形窗口, 其三边分别是腹主动脉、IMA 和乙状结肠系膜, 透过窗口可见左输尿管。212 在乙状结肠外侧的解剖学左输尿管位于乙状结肠与左侧腰大肌间粘连带后内侧, 跨越左髂总动脉分杈后经骶岬入盆。左输尿管跨越左髂总动脉前方时, 外侧有性腺血管通过, 内侧有乙状结肠系膜附着。切开乙状结肠外侧粘连带, 可见左输尿管走行于肾前筋膜之后。在骶岬前方游离肾前筋膜后, 可见被肾前筋膜覆盖的左输尿管。213 在直肠侧面的解剖学
输尿管在盆侧壁的骶前筋膜后面走行, 距直肠系膜较远, 并位于直肠侧韧带前外侧。3 讨论
露于术野; (2) 在跨越左髂总动脉前方处操作乙状
结肠系膜根, 容易损伤位于其外侧的左输尿管; (3) 术中患者的体位使乙状结肠第二曲自然伸直, 遮挡了在乙状结肠系膜根左侧平行入盆的左输尿管。因此, 在骶岬部游离时, 应向右前方紧张乙状结肠系膜使其远离骶岬, 使系膜和肾前筋膜之间保持宽松的操作间隙, 并尽量贴近结肠系膜分离。313 在直肠侧面的解剖要点
直肠系膜位于骨盆后壁, 与输尿管的关系并不密切。; ,L , 必, 更增加, , 与输尿管保持安全距离。
输尿管在直肠侧韧带前外侧通过, 但引起输尿管损伤的情况并不鲜见。正确的操作方法是:(1) 紧贴直肠系膜侧面操作, 避免靠近盆侧壁; (2) 使用超声刀锐性切割; (3) 切断侧韧带之前, 向前外侧牵引直肠, 直视下操作; (4) 盆侧壁发生出血时, 切忌盲目电凝止血; (5) 术前预防性输尿管置管, 也是减少损伤几率的有效手段[4,5]。
总之, 与L TM E 有关的输尿管解剖特点是:(1) 左输尿管腹段偏向中线侧, 正对乙状结肠系膜后方, 容易误伤; (2) 骶岬是输尿管与乙状结肠直肠系膜解剖位置关系的转折点, 输尿管盆段靠外侧走行, 改变这一位置关系是误伤盆段输尿管的主要因素; (3) 输尿管与乙状结肠直肠系膜处于不同的解剖间隙, 只要在正确的解剖间隙中操作, 就能避免误伤。
参考文献
1 Bretagnol F , Rullier E , Couderc P , et al . Technical and onco 2logical feasibility of laparoscopic total mesorectal excision wit h pouch coloanal anastomosis for rectal cancer. Colorect Dis , 2003,5(5) :4512453.
2 张 策, 李国新, 丁自海, 等. 直肠癌外科与盆自主神经保留:
, 跨越
。输尿管在L TM E 的几个关键步骤中, 因与术野毗邻而容易误伤。311 在乙状结肠中线侧的解剖要点乙状结肠系膜后游离是左输尿管暴露于术野的最早阶段, 切开乙状结肠系膜中线侧腹膜返折, 在乙状结肠系膜后的Toldt πs 间隙中稍微分离, 就可在肾前筋膜后方看见左输尿管。由于左输尿管腹段行程靠近中线, 在乙状结肠系膜根后方, 如果不分清解剖层次, 就可能破坏肾前筋膜的完整性而误伤左输尿管。对策是:(1) 向前方牵引乙状结肠, 使结肠系膜远离肾前筋膜; (2) 保持外科平面于Toldt πs 间隙中, 贴近乙状结肠系膜分离。
离断IMA 前必须将乙状结肠系膜窗口向头侧扩展至IMA 根部水平[2], 形成三角形窗口, 透过窗口可见肾前筋膜后的左输尿管。因此, 在离断IMA 前必须确保:(1) 直视下操作, 看清左输尿管; (2) 分离、夹闭并离断IMA 的任何操作, 都必须与左输尿管保持一定的安全距离。312 在乙状结肠外侧的解剖要点
胚胎发育过程中, 左半结肠按照顺时针进行转位, 最终使乙状结肠第一曲外侧缘与左侧腰大肌筋膜发生粘连[3]。这一过程必然向外上方越过左输尿管前面, 最终使输尿管位于粘连带的内后方。因此, 充分牵引并靠近外上方切开乙状结肠外侧粘连带是合理的操作。此外, 向中线侧翻转乙状结肠系膜, 保持外科平面, 避免靠近肾前筋膜操作也是避免损伤的重要手段。
左输尿管跨越左髂总动脉分杈部并越过骶岬入盆腔, 在此处的易损伤因素有:(1) 骶岬是腹盆腔后壁最向前突出的结构, 输尿管入盆时随之暴
肠系膜下动脉结扎的神经解剖因素. 南方医科大学学报,2006
(1) :49252.
3 G ore RM , Balfe DM , Aizenstein RI , et al . The great escape :
interfascial decompression planes of t he retroperitoneum. Am J Roentgenol , 2000,175(2) :3632370.
4 Chahin F , Dwivedi AJ , Paramesh A , et al . The implications of
lighted ureteral stenting in laparoscopic colectomy. J SL S , 2002,6(1) :49252.
5 Nam YS , Wexner SD. Clinical value of prophylactic ureteral
stent indwelling during laparoscopic colorectal surgery. J K ore 2an Med Sci , 2002,17(5) :6332635.
(编辑:许家军)
—361—