基本公共卫生服务居民调查问卷 （二）
认知、态度、行为调查、
市： 团： 调查人： 调查时间：
被调查人姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 职业：
1、过去的一年中，您及家人去过卫生院活卫生室吗？
A 、从未去过； B 、去过（1-3）次； C 、（5次以上）
2、是否为您及您的家人建立了健康档案？
A 、 有； B 、没有； C 、不知道有该项服务
3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗？
A 、 有； B 、没有； C 、不知道有该项服务
4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康检查吗?
A 、 有； B 、没有； C 、不知道有该项服务 5、2010-2011年，您参加过健康知识讲座吗？
A 、有； B 、没有； C 、不知道有该项服务
6、您对开展的传染病防治服务评价怎样？
A 、满意； B 、一般； C 、不满意； D 、无法评价
7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗？
A 、有； B 、没有； C 、不知道有该项服务
8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗？
A 、有； B 、没有； C 、不知道有该项服务 9您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种？
A 、有； B 、没有； C 、不知道有该项服务
10、您对所在地的预防接种工作评价怎样？
A 、满意； B 、一般； C 、不满意； D 、无法评价
11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？
A 、有； B 、没有； C 、不知道有该项服务
12、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A 、有； B 、没有； C 、不知道有该项服务
13、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？
A 、知道； B 、不知道
14、您对本卫生室的合作医疗报销程序是否满意？
A 、满意； B 、不满意
15、您对卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价
A 、满意； B 、一般； C 、不满意； D 、无法评价
基本公共卫生服务居民调查问卷 （二）
认知、态度、行为调查、
市： 团： 调查人： 调查时间：
被调查人姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 职业：
1、您知道我团正在实施公共卫生均等化服务项目吗？
A 、知道； B 、不知道
2、您知道每个居民均要定期开展体检吗？
A 、 知道； B 、不知道
3、您知道我团正在实施公共卫生均等化服务项目有几项？
A 、3项； B11项； C 、9项
4、您知道实施公共卫生均等化抚慰项目要求每个居民均要建立什么档案？
A 、保健； B 、健康； C 、卫生
5、您知道儿童打预防针属于什么公共卫生项目？
A 、预防接种； B 、计划免疫； C 、免疫规划
6、您知道65岁以上老人要开展什么项目？
A 、老年保健； B 、老年健康； C 、老年卫生
7、您认为国家实施公共卫生均等化服务项目有意义吗？
A 、有； B 、无； C 、不知道
8、您认为定期开展体检对预防疾病的发生有作用吗？
A 、有； B 、无； C 、不知道
9、您认为高血压、糖尿病需要定期进行体检及健康指导吗？
A 、有； B 、无； C 、不知道
10、您看过卫生院或社区卫生服务中心的健康宣传栏吗？
A 、从不看； B 、偶尔； C 、经常
11、您认为国家实施传染病项目对控制传染病流行有没有作用？
A 、有； B 、无； C 、不知道
12、您认为65岁以上老年人有没有必要开展保健体检及健康指导？
A 、有； B 、无； C 、不知道
13、如果有卫生工作人员要上门了解您及家人的基本情况及调查询问您的健康状况，您会支持配合吗？
A 、会； B 、不会
14您会主动到团卫生院及社区卫生服务中心去检查身体状况吗？
A 、会； B 、不会
15、如果有卫生工作人员给您进行健康体检，您会支持配合吗？
A 、会； B 、不会
16、如果有卫生人员给您或您的爱人进行妇科体检，您会支持配合吗？
A 、会； B 、不会
17、如果有卫生工作人员来您家对正在生病的老人进行访视，您会支持和配合吗？
A 、会； B 、不会
18、如果您是一个高血压或糖尿病患者，有卫生工作人员来您家指导您服药，您会支持和配合吗？
A 、会； B 、不会
（未婚人员不答第12、16、18题）