住院期间患者外出风险告知、责任承诺书
一、 外出风险告知书
患者姓名 科室 床位 患者因病在安化县奎溪镇卫生院住院治疗，根据医疗原则和医院管理规定，住院期间不能请假外出。先将住院期间外出的相关风险向您书面告知：包括但不仅限于：医疗、护理服务得不到保障，病情反复恶化、加重、复发等；同事我们将对您离院的事实在病历重如实记载，如果您为保险客户，有可能因为您的外出无法享受到政府医疗保险政策的补偿或商业保险公司的赔偿；外出期间尚有可能发生交通事故、生活、治安等各种无法预知的意外。
告知人医/护人员签名： 年 月 日
二、 外出责任承诺书（由患者本人或监护人填写）
承诺人姓名 科室 床位 本人/被监护人因病在安化县奎溪镇卫生院住院治疗，因特殊原因需请假离开医院，医院已将住院外可能发生的风险详细对我进行了告知，并进行了劝阻，我已读懂了以上风险告知书的全部内容，我清楚违规外出可能发生的各种风险。我承诺本人自行承担外出期间的全部风险，外出期间本人于医院的医患合同关系暂时终止。如果发生意外，本人负全部责任，与安化县奎溪镇卫生院无关。特此承诺。 承诺人签名：
安化县奎溪镇卫生院 年 月 日
安化县奎溪镇卫生院
住院告知书
尊敬的病友及家属：
感谢您对我院的信任，为了您的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复。请您仔细阅读以下内容、希望您理解并积极配合。
一、医务人员介绍信
患者姓名 入住 病室 床，陪护 。
您的主管医生是 ，病室负责人是 ，护士长是 ，负责护士 。
二、环境制度介绍
1、为了您的安全住院期请勿外出、外宿。擅自外出发生的各种情况均由患者自己负责。
2、我们为您配置了病床、床上用品、床头呼叫器。请保持床单整洁。不要携带过多用品。
3、为了保证您和其他病友有一个安静、清洁、安全环境，请勿互串病房、大声喧哗，不得向窗外、地面倒水丢垃圾，不许在室内吸烟。上午不要进行娱乐活动。
4、常规的护理时间为上午8:00—12：00，下午14:00—17：00，请您不要离开病房，以免影响您的治疗、护理措施的实施。
5、为保证您及其他病友治疗和休息，晚上熄灯时间为夏季：23:00，冬季22:00。
6、病人陪护应切实肩负起住院监护责任。
三、安全
1、为了保证安全，请您不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾医院。
2、请妥善保管好您的贵重物品和现金，随身携带，以免丢失。不要随意委托他人看管。
3、为了保证您的用药安全，请您不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用院外带来的药物。
四、您享有的知情权
1、您可向病室医务人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。
2、如果需要查询医疗费用，请您与病室医务人员进行联系。
3、医院内严禁医务人员收受红包、礼金、请您别馈赠。您对于我们工作的理解和支持，就是对我们最好的支持和鼓励。
对护理工作有和建议和要求，请您及时向护士长反映，联系电话： 谢谢您对医院的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！
如果您已知晓以上告知内容，请您签名： ，与患者关系 ， 系人及电话 。
告知人： 。
年 月 日
安化县新型农村合作医疗
自费诊疗、药品项目告知书
病人 性别 年龄 于 年 月 日 住 医院 科 病室 床，诊断为 因病情需要，拟做如下自费诊疗项目自费药品，按我县新型农村合作医疗的有关规定费用不能补偿由患者全部自付：
我们了解以上各点，同意接受上述项目并不要求补偿，且费用自付。
医生签字 具同意人（签字）
与病人关系
年 月 日