飞行事故调查
肯塔基坠机事件调查与分析
报告正文：
时间：2004年8月13日00:49
地点：1公里辛辛那提/北肯塔基机场，肯塔基（CVG），美国
出发地机场：孟菲斯国际机场，TN（MEM）
目的地机场：辛辛那提/北肯塔基机场，肯塔基（CVG）
摘要：
2004年8月13日，约0049东部夏令时，空气宋体，公司，185航班，一架康维尔580，N586P，在大约离辛辛那提——科文顿，肯塔基州，肯塔基国际机场（CVG）——南部1英里坠毁，当时飞机想降落在跑道36R。副驾驶在这次事故中丧生，机长受了轻伤。飞机被冲击力摧毁。这次飞行是根据规定经营作为DHL快递货运航班14中的代码联邦法规121部孟菲斯国际机场，田纳西州孟菲斯市，CVG。目视气象天气持续飞行，仪表飞行规则飞行计划的运作。
国家运输安全委员会解释说，导致本次事故可能的原因是燃料不足，是因为船长的决定没有遵守砂轮程序而导致的。直接导致此次事故是船长的预检规划不足，以及随后他在飞行过程中分心。进一步促进事故的是，飞行员未能有效监察油量表，也没有意识到，飞机改变了的操作性能是因为燃料不平衡造成的。
本报告所讨论的安全问题，包括飞行机组性能，燃料砂轮操作，与不同的燃油增压泵的输出压力设置，和驾驶舱语音记录器电源的可靠性。联邦航空管理局的安全建议，有关这些问题的解决。还有一个针对加拿大运输部提出的关于操作系统与不同的燃油增压泵的输出压力设置的安全的建议。
一．调查的信息
1．伤亡信息：
2.飞机受损情况：
飞机被冲击力摧毁。
3.其他损失：
一些树和一块高尔夫草坪
4.个人信息：
（1）机长：
年龄49岁，是在2004年6月19日被Air Tahoma公司聘用的。 机长持有两种分别由美国联邦航空管理局（FAA）和加拿大运输部（TC）认可的许可证和证书。
A.美国联邦航空局颁发的：
1982.2.25：机身和发动机（A&P）证书；
1988.1.26：飞行工程师证书；
2003.2.11：多发飞行运输驾驶员（ATP）证书；
2003.5.9：康维尔340/440型别等级证书；
2004.4.16：飞行员医疗证书（他必须因为近视而佩戴眼镜）；
B. 加拿大运输部颁发的：
1983.12.28：飞行工程师证书；
1997.5.7：商业飞行员证书
Air Tahoma公司记录表明，机长已经累计飞行2500小时，其中包括在康维尔580飞机上飞行1337小时。船长接受调查时说，在飞机起飞前，他的将抗状况很好，并没有吃任何药物。
机长的测验未通过情况：
2003.2.7： ATP考试未通过，同年2.17补考成功；
2003.5.8： NDB考试未通过，同年5.9补考成功。
（2）副驾驶：
副驾驶年龄37岁，于2004年5月5日被Air Tahoma聘用。
1996.5.8： A&P证书；
2002.2.7： 单发和多发降落商业飞行员证书；
2002.4.10： 飞行教官证书；
2003.12.16： FAA飞行员医疗证书；
副驾驶总飞行时间为2448小时，其中1564小时是作为飞行工程师取得的，剩下的924小时是作为PIC或副驾驶取得的。
家庭成员告诉调查人员，副驾驶并没有饮酒或注射毒品的习惯。一位公司的同事说，副驾驶在飞机起飞前的活动一切正常，并且看起来十分的情形，并且还补充道，副驾驶有足够的时间完成飞行前的一切事情。
副驾驶的测验未通过情况：
2001.10.14： DME和NDB考试未通过；
2001.10.19： 补考通过；
2002.4.10： 飞行教官考试未通过；
2002.4.10： 补考通过。
（5）飞机信息：
事故飞机，序号068，是在1953年由General Dynamics, Convair Division制造的。最初设计为“康维尔340/440”。在1967年，飞机符合了补充型号合格证（STC）的SA41100，并改变其名称为“康维尔580”。 2004年4月27日，Air Tahoma公司从比利时的欧洲航空运输那里购买飞机。就在这时，飞机飞往设在俄亥俄州哥伦布市的里肯巴克国际机场去接受维修。
从2004年4月28日至7月15日，该飞机进行了整合和验收，C检
（保养检查），并在操作前得到了序列号验证。维修记录表明，在检查过程中，因为没有足够的时间和服务历史信息，所以大多数飞机的可更换组件都予以了更换，并且除了右燃料增压泵以外，所有的燃油系统部件全都被大修组件所代替。美国联邦航空局在2004年7月14日出具了飞机的适航标准。在事故发生时，飞机已累计约67886总飞行小时。
事故飞机配置了五个集装箱托盘用于机身的所有货物。有4个货运站在机身的向后和向前两端的轨道。每个货站是由两个锁存器固定到飞机的内部轨道。四个货物锁，在每个托盘（共16锁）之间，用于对托盘进行提出和位置锁定。每个锁由两个锁存器固定在地板轨道。
遵守STC SA41100的规定，飞机配备了两个Rolls-Royce501-D13D涡轮螺旋桨飞机发动机。对于左发动机来说，从新飞机到目前，飞行时间为41232小时，从大修到目前为4,808小时。对右发动机来说，从新飞机到目前，飞行时间为24055小时，从大修到目前为1,858小时。飞机配备了Aeroproducts模型
A6441FN- 606A螺旋桨。右螺旋桨在2002年1月进行过大修，左螺旋桨在2003年5月由Pacific Propeller, Inc. (PPI), Kent, Washington大修过。
A. 电子系统：
这架飞机有一个28伏的直流电系统和一个115/200伏交流电系统。直流电系统有两个发动机驱动发电机，交流电系统也有两个发动机驱动发电机。每台发动机有一个直流发电机和一个交流发电机。如果两个发电机在飞行中关闭，那么电子系统自动恢复到电池供电。当此发生，在交流电系统是通过直流电系统和逆变器给电池供电。
B. 燃油系统：
康维尔580燃油系统包括两个子系统，分别对每一个翼式发动机。每个燃料子系统都有一个翼式燃料油箱，这是通过推动一个位于机翼油箱下盖板上表面的燃料填充帽和交配适配器来加油的。它通过传递提供从每个油箱油箱截止阀，和一个电动燃油提升泵，罐壁，其各自的发动机。 电动燃油提高泵配件加压燃料，
其各自的发动机和砂轮燃料线。燃油增压泵供应燃料的约15至21磅每输出压力平方英寸（psi）约640加仑每小时的速度。飞机的两个燃料子系统由两个电动砂轮砂轮的阀门连接，它允许两个引擎无论从哪个燃料箱都可以补充燃料。 下图显示了康维尔580燃油系统的原理。
C. 燃油系统驾驶舱仪表
飞机的燃料系统驾驶舱仪表包括燃料面板，燃料数量指标和燃油系统警告指示灯。燃料面板，这是位于船长的开销的仪表盘，紧急断电开关和三个盖把守的开关：两个油箱截止阀开关和一个燃料砂轮阀开关。
下图显示了康维尔580燃料面板。
康维尔580燃料面板
位于中心仪器下部的燃料数量指标面板和背后的中心基座，其中包括发动机油门控制控制台阵风锁杆。三个每台发动机的燃油系统警告指示灯亮（主要燃料位于泵故障，低发动机燃油增压，和飞机燃油增压）中心基座报警面板。
下图显示了中心的燃料数量指标背后底座。
Postaccident对于Air Tahoma公司人员的采访和对另外一架康维尔580的检查表明，在一些座椅位置，很难看到燃油量指标。具体来说，如果座位在船尾的位置，由于油门控制台和阵风锁杆部分堵塞，各项指标均难以看到。检查发现，在船尾的位置，飞行员不得不坐起来才能完全看到燃料数量指标。
D. 重量和平衡信息：
装载舱单必须包含飞机的重量，燃料和油，货物和行李，乘客和机组人员的飞行的最大允许重量;总重量计算使用FAA批准的公司程序和证据，飞机被装应按照核准的时间表，以确保企业管治是在一定限度内。CFR121.695，
“处置装载
舱单，派遣推出，和飞行计划：国内和标志操作状态，部分，飞行员必须进行完成装载舱单的副本，派遣释放，在飞机和飞行计划中。
在postaccident采访期间，机长说他通常将一个装载舱单的黄色副本留在始发站。然而，队长又说，由于他必须手动计算飞机的重量和平衡，并且起飞前的计算还没有完成，因此他没有留下装载舱单副本。
机长留下了负载表签署的副本，这上面显示的装载在飞机的5个货柜（标记为A到E）的货物重量和位置，每个容器应装在飞机上，与货物装载机在一起。他指出，货物总重量接近最大允许，还补充说，负载是“平均负荷”，他用他的“一般经验”确定飞机起飞前是否在重量和平衡限制。例如，机长说，在飞行前的检查，他指出，飞机“坐在”正确的前起落架支柱。
两个负载表现在事故现场发现了意外的航班号，事故航班的日期，并在他们的众多crossouts。的表现之一是没有签署队长，并表示重量和货物的位置，与上他在纪念左负载表。其他装载舱单是由船长签署，并没有说明对应负载表上的重量和货物的位置。
表4是在事故现场发现的每个负载上显示的信息。
（6）气象信息
CVG通过一个自动化表面观测系统（ASOS），每隔一小时对天气情况进行观测。关于0015，ASOS报道，能见度10规约英里，云在7500英尺以上的地面（AGL），风力5级320 °。
（7）航标
辛辛那提/北肯塔基州国际机场的甚高频的测距设备不起作用，没有与任何其他问题助航设备的报告
（8）通讯
在处理飞行事故时，没有任何关于飞行员和空中交通控制之间的通讯问题的报道。
（9）机场信息
肯塔基机场位于俄亥俄州辛辛那提以南约9公里，高程896英尺。机场有三条跑道：跑道18L/36R，18R/36L，9 / 27。所有的跑道都有高强度跑道中心线灯。跑道18L/36R有标准2400英尺，并且在其右侧，有高强度与测序闪客的照明系统和精密进近。
肯塔基机场配备了自动雷达终端系统（ARTS）第IIIA部雷达数据处理系统，其中包括最低安全高度警告（MSAW）能力，用来监视飞机从地形和其他障碍分离。如果飞机降落低于或预计将下降低于规定的最低高度，MSAW将会给空中交通管制员提供视觉和听觉警报。超低空MSAW警报控制器根据不同的地理位置工作。肯塔基机场的ARTS-Ⅲ系统没有在事故发生时激活围绕MSAW警报。
（10）飞行记录器
A．驾驶舱录音机
事故飞机配备霍尼韦尔胜V557模型CVR，序号2372。CVR的外部结构的损坏，并被送往位于华盛顿的安全委员会的实验室进行读数和评价。磁带播放正常，没有任何困难。录音于0016:03开始，持续至0046:55。
录音包括三个独立的音频信息通道：机长和副驾驶音频面板和座舱区域麦克风（CAM）。机长音频面板信息质量很高，副驾驶音频面板信息质量较好，CAM信息差。
PPT的附录B是一个记录器的副本，有30分钟，52秒录音。
B.飞行数据记录器
事故飞机配备了霍尼韦尔模型980-4100飞行数据记录器，序号7657，它使用磁带作为记录介质。飞行数据记录器系统设计用来纪录6参数。
飞行数据记录器被送往安全委员会的实验室进行读数和评价。“飞行数据记录器是在良好的条件被发现的，并正常提取了相关数据。飞行数据记录器，包括飞行事故的数据提供了约25小时的数据记录。大约00：47，飞机的电力中断，造成飞行记录器的数据短暂失效。打约00:49, 飞行数据记录器停止录制。
(11)医学和病理信息
从飞行员和驾驶员那里得到的血液样本被送往美国联邦航空局民用航空医学研究所进行毒理分析。检测结果显示酒精和药物呈阴性，其中包括主要的滥用药物。
（12）火情
没有证据表明在飞行中有火情。
（13）生还信息
据布恩县法医办公室的尸检报告，副驾驶是“大规模的急性身体创伤”导致的死亡。机长的医疗记录显示，他受了轻伤，其中包括多个破口，急性右下肢挫伤，急性双侧前臂挫伤。
（14）测试和研究
A．2004年11月燃油增压泵考试和测试
在2004年11月16日和17日，在卡尔加里，在加拿大阿尔伯塔省安全委员会的监督下，加拿大航空配件有限公司对燃油泵组件进行了检查。外观和内饰左
侧的电驱动燃料增压泵和各自的电动泵的组成部分没有显示出损坏或磨损的迹象。水泵电机冷却风扇干净，无明显损害。水泵电机冷却风扇可以用手旋转没有任何约束力。水泵电机正常运行时，电源是可以用的。
B. 2005年4月燃油增压泵测试
在2005年4月12日和13日，用事故飞机的右燃料泵进行基准测试，地点设在美国俄亥俄州克利夫兰的ARGO - Tech公司。燃料从左侧油箱增压泵进行测试，通过一个不可操作的右燃油增压泵和一个开放的右油箱截止阀，近似符合事故发生当天晚上飞机燃料系统的配置。测试结果表明，左边燃油增压泵的输出压力设定在21磅，右发动机的燃料箱截止阀打开，两种燃料砂轮阀门打开，右发动机所消耗的燃料是允许流通过右燃料增压泵和到右边的油箱。
（15）附加信息
前康维尔580飞行燃料失衡事件：
2004年9月21日，一个Nolinor航空康维尔580返回到其出发机场——加拿大蒙特利尔，原因是燃料不平衡。这一事件航班机组人员说，起飞后不久，乘务员报道，有乘客看到从右翼流出来燃料。机组人员报告说，大约在这个时候，他们需要移动到左副翼来保持水平飞行，这需要大约10 °左输入控制轮，燃料数量指标表明，左和右油箱分别由4000和6000磅的燃油。机组人员表示，在这时候，他们发现，燃料砂轮阀处于打开状态。机组人员赶紧关闭燃料砂轮阀，并决定返回蒙特利尔，在那里安全降落。机组人员表示，飞机在实践过程中都处于可控状态，燃料不平衡没有超过2,080磅的飞行限制。
二．分析
1.总览：
机长和副驾驶，都是经过联邦法规的进行过资格认证的。没有证据表明，机组人员的疲劳，是造成这起事故的一个因素，而且并没有证据表明任何预先存在的医疗或行为，可能会成为影响飞行事故的原因。飞机是根据联邦法规和核准的公司来进行妥善维修保养的。回收的组件没有表明任何预先存在的动力，系统，或结构性故障。没有证据表明，在飞行过程中有任何的货物转移。无论是辛辛那提/北肯塔基国际机场的甚高频测量设备还是全向范围的天气因素，都不是这起事故的原因。
以下分析讨论了机长的预检行动和事故序列，包括机组人员的表现所起的作用。这项分析还讨论了康维尔580燃油系统，包括燃料砂轮操作;双发动机的功率损耗;不同的燃油增压泵的输出压力设置;和独立的CVR的电源。
2. 机长的预检行动
按照Air Tahoma公司的程序和联邦法规的要求，飞航组员应在始发站准备，完成，并留下一个装载舱单副本。可是事实上 机长并没有留下事故飞行的装载舱单副本。在事故现场，两个装载舱单被发现，一个有机长签字而另一个没有签字。
无符号装载舱单和CVR转录信息的审查显示，机长使用手册来进行预检的重量和平衡计算，但是他是建立在不正确的燃油消耗力矩值（1067而不是1667）的基础上，由于此错误，导致船长认为重量和平衡是处在可接受的限制范围内。 在访谈中机长说，虽然他的预检计算显示飞机起飞重量和平衡限制之外，但他用他的“一般体验“（例如，他说，他看着前起落架支柱扩展）以确定该飞机是处在一定限度内。在此基础上，他决定起飞，并在飞行过程中完成了重量和平衡文书。
签署的装载舱单和CVR转录信息的审查显示，机长用此清单上的正确的燃料燃烧的时刻值（1667）。机长使用正确的力矩值的计算表明，飞机在可接受的重量和平衡限制。安全委员会的调查核实了机长的计算。安全委员会的结论是，机长的预检重量和平衡计算表明，飞机是在有限制地起飞。因此，机长不应该允许飞机起飞。然而，事实上是机长的计算是不正确的，并且飞机的重量和平衡是在一定限度内的。
3.事故序列：
事故飞机大约在23：29飞离孟菲斯国际机场。Postaccident对机长的采访和对飞行数据记录器的检查表明，该航班的起飞，爬升，巡航过程（CVR的成绩单开始的时间）都平安无事。在00：17：49，机长告诉副驾驶，他打算“平衡的燃料”，副驾驶认可。
在00：26:30，机长告诉副驾驶，从孟菲斯国际机场出发后，他一直在计算重量和平衡。在00：32:31（约15分钟后启动燃料砂轮的操作），机长说他完成了重量和平衡计算。两分钟后，他说，“好了，我回来了”。postaccident采访期间，机长说，因为在飞行过程中他一直忙于计算飞机的重量和平衡，因此他变得“斤斤计较”和“压力巨大”。虽然重量和平衡计算并不难，但是因为队长使用不正确的燃料燃烧力矩值，他忙于试图找出错误。
从00:38:22至00:44:16，副驾驶一再告诉机长，飞机操作不对劲。具体来说，他说了无数次的控制车轮需要费“大量力气”。机长没有回应，在不到6分钟的时间里，副驾驶的第一次关于飞机的异常处理的特点，发表了五个意见。
机长没有要求副驾驶澄清他的阐述，也没有发起任何故障排除或接管飞行控制系统进行独立验证，相反，机长保持沉默，或被正常飞行通信分心。在0044:32，机长终于作出回应，副驾驶告诉他说，他们将执行“在地面上的完全控制检查。”
PIC在驾驶舱内拥有最后一个命令的权力，并且负责飞行安全。作为命令的职责的一部分，期望PIC及时调查一个潜在的飞行控制系统异常并报告给另一架飞机机组人员，这是合理的。在飞机操纵特点中不寻常的变化可能影响到飞行安全。通常情况下，采取的第一个行动决定了造成飞机的特性的变化将是：可能的燃油不平衡。由于机长没有对副驾驶的意见迅速作出反应，他错过了几次机会来认识到飞机的燃料不平衡。安全委员会的结论是，队长没有承认副驾驶意见的重要性，他未能履行自己的职责。
在00：45:37，飞机飞到3,200英尺后不久，机长开始在范围清单，其中包括一个步骤，检查油箱关闭和砂轮阀门开关的位置。Air Tahoma的FOM表示，应在离地前12,000英尺进行范围清单，“清单的[开始]早日完成将减少驾驶舱的分心”。因此，船长应该在大约14分钟前已经开始进行范围清单（00：35;
前不久就在这时，飞机是在海拔约12,000英尺，副驾驶还没有表示，他正在关注飞机的异常处理的特点）。
进行范围清单的同时，机长说，他们有一个“这种不平衡......我敞开砂轮”的记录，这是唯一的评论CVR的有关燃油附加砂轮操作的记录，因为队长开始操作几乎提前了30分钟。此外，在CVR没有记录任何意见或者飞行机组人员的评论，他们监测飞机的燃料数量。如果航班机组人员已监测仪表，他们会明白无误地看到一个发展中的燃料不平衡的迹象。在一个发展的燃料失衡30分钟的时间内，如上所述，在这段时间里，飞行员有好几次机会发现并纠正问题，但是，他们没有这样做。
安全委员会的结论是，机长在飞行的关键时刻斤斤计较重量和平衡，结果，他没有监测燃料砂轮操作，这导致出现燃油不平衡和不寻常飞机的操控特性。安全委员会还得出结论认为，机组人员没有监视燃油量计或正确应对飞机的变化特点，机长没有启动的范围清单适当的高度，这样一来，机组人员错过了几次机会，以确定正在进行的燃油附加砂轮的操作，并确定飞机的燃料是不平衡的。
在00：46:35，副驾驶说：“我们要熄火了”。机长回答说：“我开放砂轮”。然后副驾驶说：“我们正在失去动力”，“我们已经失去了两个引擎”队长回答：“不”。CVR在00：46:55停止记录，大约在同一时间，发生了电力暂时中断。大约2分钟后，飞行数据记录器停止录音。虽然Air Tahoma的QRH中包含发动机熄火程序，但是飞行员最有可能不会有足够的时间或高度来重新启动发动机，因为他们是在最终快要到达时失去了动力。
三．结论
1.发现：
（1）机长和副驾驶，都是经过联邦法规的进行过资格认证的。
（2）没有证据表明，机组人员的疲劳，是造成这起事故的一个因素，而且并没有证据表明任何预先存在的医疗或行为，可能会成为影响飞行事故的原因。
（3）飞机是根据联邦法规和核准的公司来进行妥善维修保养的。
（4）回收的组件没有表明任何预先存在的动力，系统，或结构性故障。 没有证据表明，在飞行过程中有任何的货物转移。
（5）无论是辛辛那提/北肯塔基国际机场的甚高频测量设备还是全向范围的天气因素，都不是这起事故的原因。
（6）在飞机上有足够的燃料可以供飞机从孟菲斯国际机场飞往辛辛那提/北肯塔基国际机场。
（7）飞机的预检重量和平衡计算表明，飞机是在规定限度外进行起飞，因此，机长不应该允许飞机起飞。 然而，机长的计算是不正确的，并且还误认为飞机的重量和平衡是在规定的限度内。
（8）机长没有意识到副驾驶提供线索的重要性，他未能执行预期的飞行员的命令与职责。
（9）机长在飞行的关键部分中斤斤计较于重量和平衡的计算，因此，他没有监测燃料砂轮操作，导致燃料不平衡和不寻常的飞机操控特性。
（10）机组人员没有监测的燃料量计或对飞机的不断变化的特点做出正确的响应，并且队长没有在合适的高度启动范围清单;因此， 机组人员错过了几次机会来识别正在进行的燃料砂轮的操作并确定飞机的燃料是处于不平衡状态。
（11）尽管在康维尔580飞机上转移燃料是被禁止的，但是如果油箱截止阀是开放的，则在这种情况下，在燃料砂轮操作中可以出现燃料传输。
（12）由于机长没有按照正规程序操作，而是有意在燃料砂轮操作中保持右油箱截止阀打开，导致了发动机中没有使用过的燃油从左油箱流进了右油箱。
（13）在飞机降落着陆过程中，两台发动机的燃油泵并没有从右发动机那里抽油，而是从左油箱中抽空气，遮遮接导致左发动机燃油耗尽，进而造成双发动机熄火。
（14）如果它是在不同的燃油增压泵的输出压力设置下操作，并且燃料砂轮阀门无意打开时，燃油转移可以发生在康维尔580飞机。
（15）事故调查是从一个独立的驾驶舱语音记录器电源和驾驶舱图像记录器中受益的。
2.可能的原因：
导致本次事故可能的原因是燃料不足，是因为船长的决定没有遵守砂轮程序而导致的。直接导致此次事故是船长的预检规划不足，以及随后他在飞行过程中分心。进一步促进事故的是，飞行员未能有效监察油量表，也没有意识到，飞机改变了的操作性能是因为燃料不平衡造成的。
四．建议
基于这次事故，国家运输安全委员会作出以下建议：
1.联邦航空管理局：发出飞行标准信息，公告康维尔580运营商的督察，包括使用的燃料砂轮操作时关闭油箱截止阀的重要性。
要求康维尔580运营商设置左边和右边燃油增压泵，他们的飞机上相同的设置来的输出压力。
2.加拿大运输部：
要求康维尔580运营商设置左边和右边燃油增压泵，他们的飞机上相同的设置来的输出压力。