表 B1-6
报验申请表
工程名称：宿州·南方国际花园·清华苑地下室
□□□□□□□□□
致：宿州市峙恒监理公司（监理单位） 我单位已完成了底板模板安装工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予审查和验收。 附件： 1． 工程质量控制资料 2． 安全和功能检验（检测）资料 3． 观感质量验收记录 4． 隐蔽工程验收记录 5． 底板模板安装检验批质量验收记录√ 6． 7． 其它 工程质量验收记录
承包单位（章） ： 项目经理：
浙江金磐建设有限公司 日期：
审查意见： □ 所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□ 不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □ 所拟分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检核查□合格/ □不合格。 □ 所报分部（子分部）工程的分项工程技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检 测、核查□合格/□不合格。 □ 所报分项工程的各验收批的验收资料□完整/□不完整，□全部/□未全部达到合格要求，所以核查 为□合格/□不合格。 □ 所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查 □合格/□不合格。
项目监理机构 总/专业监理工程师 日期
模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 （Ⅰ）
010601 020101 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 预埋 件、 预留 孔允 许偏 差 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、预留孔中心线位置 插筋 预埋螺栓 预留洞
中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm）
宿州·南方国际花园·清华苑地下室 主体 浙江金磐建设有限公司 GB50204-2002 施工单位检查评定记录 第 4.2.1 条 第 4.2.2 条 第 4.2.3 条 第 4.2.4 条 第 4.2.5 条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5
0 4 2 5 0 4 2 2 0 1 1 3 2 4 3 3 1 4 2 5 -4 3 2 3 3 3 2 5 3 6 2 3 4 3
验收部位 项目经理
底板 胡钦萍 监理(建设) 单位验收 记录
符合要求 符合要求 符合要求
4 一 般 项 目
尺寸（mm）
轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板 安装 允许 偏差 截面内部尺寸 （mm） 层高垂直度 （mm） 基础 柱、 墙、 梁 不大于 5m 大于 5m
1
4
2
-7
2
3
5
相邻两板表面高低差（mm） 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果
施工班组长
主控
项目合格，一般项目符合要求 项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结 论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） ： 年 月 日