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2012年1月January ，2012护理学报
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Vol.19No.1A 第19卷第1A 期!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Journal of Nursing （China ）!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
综述】【研究生园地·
国外脑卒中患者护理质性研究的应用与启示
程
维综述；刘雪琴审校
（南方医科大学珠江医院临床护理教研室，广东广州510282）
[关键词]质性研究；脑卒中患者；护理研究[中图分类号]R743
[文献标识码]A
[文章编号]1008-9969（2012）01A-0016-04
! ! 上个世纪80年代初，美国护理学家将质性研究
引入护理专业后，在美国、加拿大得到了快速的发展[1]，对西方护理研究领域产生了深远的影响。所谓质性研究是以研究者本人作为研究工具，在自然情境下, 采用多种资料收集方法对社会现象进行整体性探究，使用归纳法分析资料和形成理论，通过与研究对象互动对其行为和意义建构获得解释性理解的一种活动[2]。笔者对万方数据库、中国期刊网数据库包库进行检索，发现国内脑卒中患者质性研究的相关论文共7篇，最早是2009年秦莹等[3]报道的文献。目前，国内护理界对脑卒中的研究仍以量性研究为主，虽有人已认识到仅依赖量性研究理解整体人及人的护理需求受到极大的限制，并逐渐了解和开展了质性研究[4]，但质性研究在脑卒中患者护理研究领域中的应用仍具有较大的发展空间。笔者对质性研究在国外脑卒中患者护理研究领域的应用进行综述，以供国内研究者借鉴。
1脑卒中患者护理质性研究的意义
1.1. 满足了护理临床实践的需要质性研究采用的
是访谈为主的资料收集方式，脱离了量表或调查问卷等框定研究对象思维的研究工具，患者可根据访谈的问题自由作答，研究者再对患者的言语进行分析，理解其言语中的言外意，立足于患者的角度了解事情发生的本质。在此基础上形成的研究结论，是运用患者的观念服务于患者，是以患者为中心，满足患者护理需求的关键。其次，质性研究资料收集的过程，是对患者运用访谈的形式评估患者的过程，患者的主观体验辅以量性为主导的护理评估，确保了评估内容的完整性，质性研究满足了科学指导护理临床实践的需要。
1.2. 保证了护理学理论的完整性质性研究在西
方护理领域发展已有近30年的历史，很多护理理论
[收稿日期]2011-09-07
[作者简介]程维（1986-），女，江西上饶人，本科学历，硕士研究生在读，护师。
[通讯作者]刘雪琴（1952-），女，江苏镇江人，本科学历，主任护师，教授，博士研究生导师。
万方数据
是由质性研究而建立，再经过量性研究进一步验证而发展起来的[1]，理论体系的建立为西方护理专业的发展奠定了扎实的基础。质性研究的所有资料都是质性资料，质性资料的首要功能是发展研究假设，发现与探究一个新的领域[5]，因而质性研究在学科理论的建立中发挥着不可替代的作用。质性研究作为一种“诠释主义”的研究，弥补了量性研究作为“实证主义”研究的不足，保证了护理学理论的完整性。
1.3. 确保了研究信息的准确性脑卒中是一组以
脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管性疾病，其急性发作往往给患者带来身心双重打击，除此之外脑卒中引起的患者言语障碍、肢体活动障碍的疾病特点，更影响了患者表达自身的感受，因此研究学者难以短期地从患者处获取正确详尽的研究信息，影响研究结果的真实性。而质性研究的样本量小，采取长期深入特定研究场所的研究方式[5]，并与研究对象建立良好的信任关系；同时从研究对象处获取文本信息，再返回至研究对象处核实的研究过程，确保了所收集的研究信息的准确性。
2国外脑卒中患者护理质性研究应用现状笔者应用PubMed 外文期刊数据库，检索质性
研究在国外脑卒中患者中应用的护理论文显示，最早是1990年Kirkevold 等对为脑卒中患者提供护理服务的护理人员的态度进行探讨[6]。质性研究在国外脑卒中患者护理研究领域的应用，在研究时段上主要根据研究需求来设置；在研究对象上，逐渐从单个发展到多个，其次在单个研究对象上研究的内容更为深入；在研究场所上，于宏观的层面上，从单个场所发展到依据患者病情的改变，患者医疗环境的转变展开延续性研究；于微观的层面上，有研究学者基于网络环境进行研究。
2.1. 将研究应用到疾病的不同时段患者在脑卒
中发展的不同时期，治疗地点与周围人群会随着病情的改变进行切换。这种切换，会引起患者主观体验的变化。因而研究学者在质性研究的应用时段上，围
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程
维等：国外脑卒中患者护理质性研究的应用与启示
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绕着阶段性与连续性对患者的主观体验在疾病转归过程中进行阐述。
研究时段的阶段性，即脑卒中这一疾病发展至某个时期或根据研究需要设定某一时期，对此期存在的问题进行研究。2008年，Kitko 等[7]在脑卒中患者的疾病发展处于急性期时，对患者求医行为的影响因素进行探讨。2010年，Medin 等[8]研究了发病后
3个月伴咀嚼困难的脑卒中患者的咀嚼体验。研究
时段的连续性，即跨越脑卒中疾病转归过程中的几个时期，进行一个整体性针对性问题的研究。2010年，Salisbury 等对脑卒中患者从入院到出院，分别经历疾病发展的急性期、康复期等多个时期的医疗体验进行研究[9]。其研究结果表明：在疾病的不同时期，患者的主观体验上会相应变化，因此护理人员应根据疾病变化提供动态的护理服务。
2.2. 将研究应用到不同的人群研究者对脑卒中患
者及其周围人群，进行了与疾病相关的其他体验的研究，其中包括症状体征的体验[10]、生活体验[11]、护理体验[12-13]、自律性体验[14]等，以及比较患者与医护人员，或与照护者之间在与疾病相关体验上的差异[15-16]。
脑卒中的发生人群中近3/4是老年人，说明了脑卒中患病的主要人群是老年人。研究显示，由于老年脑卒中患者的性别不同可引起护理体验的差异[13]。然而，老年患者的诊疗康复过程，是各医疗角色与家属进行协作并提供综合性服务的过程，因此研究对象主要涉及的是研究对象的个体化与群体化。对象的个体化，是对同一性质的疾病中不同群体进行研究。2010年，Wallengren 等对脑卒中患者家属的信息需求与寻求信息支持的过程特征进行探讨[17]。对象的群体化，主要表现在研究对象从患者延伸到护理人员、家属、非正式的照护者、物理治疗师等多种医疗角色上，不再拘泥于患者这一单个的研究对象。2007年，加拿大研究者从患者、照护者、医疗服务的提供者、管理者4个角度，了解脑卒中患者的康复需求[18]。因此，通过从患者及其周围人群在脑卒中发展的各个时期、在不同环境下感知的护理需求探讨，其研究结果有利于主动协调各角色的医疗功能，提升医疗服务在脑卒中患者诊治康复过程中的整体效果。
2.3. 将研究延伸到不同场所卒中单元起源于半个
世纪前的欧洲[19]。目前，卒中单元在国外发展已相当成熟，其中又涵盖了急性卒中单元、康复卒中单元等基本类型的卒中单元，由此可见，患者所在的治疗场所也随着患者的病情在不断变更，因此研究者就研究场所的外延性与集中性，依据研究的需要做出选择。
研究场所的外延性，是研究的场所已经不再局限于某一社区或医院，而是逐渐扩大到不同国家，延
万方数据
伸到不同文化背景下，对某一共同的感兴趣的护理问题，进行跨国界、跨文化的研究。2009年，Booth 等[20]分别在英国、瑞典与中国做了一项研究，主要探寻在不同文化背景下，比较护士提供的护理措施与脑卒中后尿失禁的关联。研究场所的外延性越广，研究对象的差异性越大，可以更清晰地认识到差异性对护理问题的干扰。研究场所的集中性，是研究者选择某一地区的单个或多个社区、医院或卒中单元作为研究场所，其中尚未涉及到跨国性合作。Greenwood 等[21]从伦敦西南部的1家急性卒中单元与2家康复卒中单元进行目的取样，探讨了非正式照护者的照护体验。可见，小范围的研究场所，可更深层次地挖掘护理问题的答案，从而有利于点对点的护理。
2.4. 取得了广泛的应用成效
2.4.1优化护理措施，寻求问题的解决方式Dalvandi 等[22]为最大化实现护理服务的效用，通过
对脑卒中患者生活体验的研究，提出了具体的护理措施。2010年，研究者[23]应用质性研究法，分析了延迟24h 入院的患者对急性脑卒中含义与治疗的理解，继而为缩短脑卒中患者延迟就医的时间提出几点建议，包括：医疗工作者应将脑卒中早期症状与治疗的知识灌输到社区人群中，以指导患者确立正确的就医观念；医生在脑卒中患者急诊过程中，应采取更为人性化医疗服务。
2.4.2拓展护理工作内容，制定合理的干预计划
为满足患者的康复需求，Talbot 等[15]从患者、照护者、医疗保健提供者、管理者等多个医疗角色出发，研究社区脑卒中患者的康复需求, 并从各医疗角色的角度提出了相应的服务于患者康复阶段工作内容。2008年，Sullivan 等[24]通过应用质性研究，了解社区脑卒中的高危人群对医疗卫生服务的需求，探求干预计划设计中的关键问题，为制定有价值的、可行的脑卒中干预计划提供依据。质性研究从涉及事件或行动的当事人所持有的观点出发，探索各个医疗角色认识上的差距，在制定合理的、满足各医疗角色要求的干预计划的过程中有据可循。
2.4.3
解读当事人言语信号，深化个体化护理的发展
研究显示，脑卒中后20%～50%的患者会发生抑
郁，抑郁的发生与患者康复结局有显著的关联，即抑郁程度越高其机体功能恢复越慢[25]，因而脑卒中患者抑郁的早期发现就显得尤为重要。在经过大量的研究发现，抑郁患者的言语中会表现抑郁的迹象[26]。
Robinson-Smith 等通过质性研究，确定了脑卒中患
者标志性抑郁言语，从而有利于护理人员在工作中辨别脑卒中患者抑郁的严重程度或是否伴有持续性抑郁[27]。研究者通过质性研究，解读当事人在疾病状
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态下的言语信号，捕捉当事人的观点，设身处地了解所发生的与当事人有关的某种现象[28]，质性研究正是从理论上解释了为什么需要提供与文化相适宜的护理[29]，遵循了个体化循证护理发展的趋势。
2.4.4促进角色的正确定位，最大化发掘角色价值
在疾病发展的过程中或团体合作的环境中，正确进行角色定位是最大限度发挥各角色职能的前提。这包括对患者角色和相关医务人员角色的定位。了解患者主观上对希望的理解，是发展有效的整体护理策略的先决条件，Arnaert 等阐述了希望在脑卒中患者急性期自我恢复的过程中所扮演的角色[30]。
脑卒中患者的康复环境是一个团体协助性的工作环境，需要护士、医生、物理治疗师等多专业人员的共同合作，为患者提供综合性的医疗服务，促进疾病的正向发展。然而，护理职能在医疗行业仍颇具争议，一方面护士类似于专业治疗师，另一方面又从事具有护理含义的工作内容。护士模糊的专业定位造成了专业间紧张与敌对的局面。因而，2003年Long 等[31]应用质性研究，探讨了护士对自身角色的定位，发现在团体合作的过程中，护士正确定位所存在的挑战，提出应基于脑卒中患者康复来制定更为透明化护理技能的需要，以明确护理人员的工作职责，在团体合作中最大限度地发挥各角色的职能。
3对国内脑卒中患者护理质性研究的启示
3.11研究时段的科学性国内脑卒中患者的治疗
与康复的过程，多是在普通病房集治疗、康复于一体完成，尚不能从脑卒中治疗地点中体现患者疾病发展阶段。研究者在借鉴国外文献的过程中，建议明确所要选定的研究场所的患者住院时间、发病时间与转诊时间等多个时间因素，作为研究阶段设置的主导，来综合分析设定研究时段。
3.21研究对象的多样化目前，国内脑卒中质性研
究论文的研究对象主要是患者、照护者与家属这3类人群，分别对这3类人群中的单个问题应用质性研究来探讨。我国卒中单元的建立比国外晚了半个多世纪，多数医院尚未建立卒中单元，因此脑卒中患者从入院到出院主要经历社区—医院—社区，只涉及2种环境，但患者整个过程与多种人群接触、交流。故可借鉴国外研究，结合我国医疗环境、人口学特征等因素，选取合适的研究对象，进行多角色的质性研究。
3.31研究场所扩大化研究者多集中在城市的三
级医院，由于各项研究的时间限制，在可行性的原则下，研究者多选取可满足样本量、易于收集资料的研究人群，这可能造成研究对象难以涉及农村这一区
万方数据
域的患者。研究者可发挥质性研究小样本量的特征，适当扩大研究对象覆盖的范围。
3.41研究内容细节化人，是自然属性、社会属性与
精神属性的集合体，包含原有生物特性以及在实践中形成的其他特性。脑卒中患者是正常的社会人在疾病的状态表现形式。个性特点结合疾病的特点，引起了脑卒中患者从发病到康复所表现的症状体征、严重程度以及预后的不同，并且近几年疾病发生逐渐年轻化。笔者认为：在脑卒中患者护理质性研究的过程中，可将患者的年龄、病情、合并症、疾病的不同时期等综合分析代入研究内容；对已开展的临床护理措施，尚可通过对当事人需求的了解，确认实际的护理措施与当事人期望的高质量护理措施间的屏障；管理者在实施某项护理干预或建立护理模式的前后，从当事人的角度来审视护理服务能否到位，探讨护理工作的可行性，并结合研究结果加以充实护理服务的内容[32-33]。
[参考文献]
[1]刘明. 护理质性研究[M].北京：人民卫生出版社,2008：1-22.
[2]陈向明. 质的研究方法与社会科学研究[M].北京：教育科学
出版社,2000：5-13.
[3]秦莹, 吴玲, 杨婷. 脑卒中患者主要照顾者压力源及
心理反应的质性研究[J ].护士进修杂志,2009,24（4）：2. [4]王斌, 熊晓美. 质性研究的方法及其在护理专业的应用与
展望[J ].护理学报,2008,15（3）：25-26.
[5]Miles M B, Huberman M. 质性资料的分析：方法与实践[M].张芬芬, 译. 重庆：重庆大学出版社,2008：1-14.
[6]Kirkevold M. Caring for Stroke Patients:Heavy or Exciting[J ].ImageJ Nurs Sch,1990,22(2)：79-83.
[7]Kitko L, Hupcey J E. Factors That Influence Health-Seeking Behaviors of Patients Experiencing Acute Stroke[J].J Neurosci Nurs,2008,40（6）：333-340.
[8]Medin J, Larson J, Von Arbin M, et al. Striving for Control in Eating Situations after Stroke[J ].Scand J Caring Sci,2010, 24(4)：772-780.
[9]Salisbury L, Wilkie K, Bulley C, et al. ‘After the stroke ’:Patients ’and Cares ’Experiences of Healthcare after Stroke in Scotland[J ].Health Social Care in the Community,2010, 18（4）：424-432.
[10]Carlsson E, Ehrenberg A, Ehnfors M. Stroke and Eating
Difficulties:Long-Term Experiences[J ].JClin Nurs,2004, 13(7)：825-834.
[11]Dalvandi A, Heikkil 覿K, Maddah S S, et al. Life Experi 鄄
ences after Stroke among Iranian Stroke Survivors[J ].Int Nurs Rev, 2010,57（2）：247-253.
[12]Park Y H, Han H R. Nurses ’Perceptions and Experiences
at Daycare for Elderly with Stroke [J ].J Nurs Scholarsh, 2010,42(3)：262-269.
[13]Andersson A, Hansebo G. Elderly Peoples ’Experience of
Nursing Care after a Stroke:From a Gender Perspective[J ].J Adv Nurs,2009,65（10）：2038-2045.
[14]Proot I M, Crebolder H F, Abu-Saad H H, et al. Stroke
Patients ’Needs and Experiences Regarding Autonomy at Discharge from Nursing Home[J ].Patient Educ Couns,
!!
!!!!!!! 第1A 期
程
维等：国外脑卒中患者护理质性研究的应用与启示
19
[15]
[16]
[17]
[18]
[19][20]
[21]
[22]
[23]
2000,41（3）：275-283.
Talbot L R, Viscogliosi C, Desrosiers J, et al. Identification of Rehabilitation Needs after a Stroke:An Exploratory Study[J ].HealthQual Life Outcomes,2004,2(9)：53.
Bendz M. The First Year of Rehabilitation after a Stroke -from Two Perspectives[J ].Scand J Caring Sci, 2003, 17（3）：215-222.
Wallengren C, Segesten K, Friberg F. Relatives ’Informa 鄄tion Needs and the Characteristics of Their Search for In 鄄formation-in the Words of Relatives of Stroke Survivors[J ].J Clin Nurs,2010,19（19-20）：2888-2896.
Vincent C, Deaudelin I, Robichaud L, et al. Rehabilitation Needs for Older Audlts with Stroke Living at Home ：Perceptions of Four Populations[J ].BMC Geriatrics,2007,7(13)：20.
王拥军. 卒中单元[M].北京：科学技术文献出版社,2004：3-4.
Booth J Kumlien S, Zang Y, et al. Rehabilitation Nurses Practices in Relation to Urinary Incontinence Following Stroke:A Cross-Cultural Comparison[J ].J Clin Nurs, 2009, 18（7）：1049-1058.
Greenwood N, Mackenzie A, Wilson N, et al. Managing Uncertainty in Life after Stroke:A Qualitative Study of the Experiences of Established and New Informal Carers in the First 3Months after Discharge[J ].Int J Nurs Stud,2009,46(8)：1122-1133.
Dalvandi A, Heikkil 覿K, Maddah S S, et al. Life Experi 鄄ences after Stroke among Iranian Stroke Survivors[J ].Int Nurs Rev,2010,57(2)：247-253.
Hjelmblink F, Holmstr 觟m I, Kjeldmand D. Stroke Patients ’Delay of Emergency Treatment[J ].Scand J Caring Sci,
2010,24（2）：307-311.
[24]Sullivan K A, White K M, Young R M, et al. Developing a
Stroke Intervention Program:What Do People at Risk of Stroke Want?[J].Patient Educ Couns, 2008, 70（1）：126-134. [25]Herrmann N, Black S E, Lawrence J, et al. The Sunnybrook
Stroke Study:A Prospective Study of Depressive Symptoms and Functional Outcome[J ].Stroke,1998,29(3):618-624.[26]Robinson-Smith G, Johnston M V, Allen J. Self-Care Self-Efficacy, Quality of Life, and Depression after Stroke[J ].Arch Phys Med Rehabil,2000,81(4)：460-464.
[27]Robinson-Smith G. Verbal Indicators of Depression in
Conversations with Stroke Survivors[J ].Perspect Psychiatr Care,2004,40（2）：61-69.
[28]周慧荣, 黄人健, 李春玉, 等. 护理质性研究应注意的几个问
题[J ].护理管理杂志,2002,2（1）：21-23.
[29]Shin K R,Cho M O,Kim J S. The Meaning of Death As Ex 鄄
perienced by Elderly Women of a Korean Clan[J ].Qual Health Res,2005,15(1):5-18.
[30]Arnaert A, Filteau N, Sourial R. Stroke Patients in the A 鄄
cute Care Phase:Role of Hope in Self-Healing[J ].Holist Nurs Pract,2006,20（3）：137-146.
[31]Long A F, Kneafsey R, Ryan J, et al. The Role of the Nurse
within the Multi-Professional Rehabilitation Team [J ].J Adv Nurs,2002,37（1）：70-78.
[32]Oh H S, Park H A. Decision-Tree Model of Treatment-Seeking
Behaviors after Detecting Symptoms by Korean Stroke Pa 鄄tients[J ].Taehan Kanho Hakhoe Chi, 2006,36（4）：662-670. [33]Pierce L L, Steiner V, Govoni A L, et al. Internet-Based
Support for Rural Caregivers of Persons with Stroke Shows Promise[J ].Rehabil Nurs,2004,29（3）：95-103.
[本文编辑：陈伶俐]
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护理学学科期刊影响因子表（统计年：2010年）
复合总被引
期刊综合总被引
期刊综合影响因子
技术研究影响因子
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 复合影响因子
JIF 1.3590.6550.6150.4780.4630.4180.3530.3290.3120.1970.1870.160.1390.1310.1210.1010.0940.083
他引JIF
即年指标
JIF 1.2170.6090.5410.4270.4130.3890.3280.3090.2550.1770.1640.1430.1280.1210.1110.090.0840.077
他引JIF 即年指标JIF 1.1590.5940.520.4190.4000.3040.23500.158000.1190000.073
他引JIF 即年指标
[***********]415161718
中华护理杂志护理学报护理学杂志现代临床护理解放军护理杂志护理与康复护士进修杂志上海护理护理研究临床护理杂志中华现代护理杂志护理实践与研究天津护理
中国实用护理杂志当代护士（学术版）全科护理齐鲁护理杂志国际护理学杂志
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1.2530.3090.3970.3060.360.2390.3060.2930.3120.180.1180.160.1390.1310.1210.1010.0940.083
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注：JIF 为期刊影响因子统计单位：《中国学术期刊（光盘版）》电子杂志社; 中国科学文献计量评价研究中心
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