销售员：陈绮庭
品牌：___________商品型号：________商品价格__________
自付金额__________元 期数：12_ 月付：________元
分期申请表 系数0.12249
姓名：__________________ 性别：______ 学历：_______
身份证号码：_____ ____
本人手机号码：__________ _____ QQ ：
老家固定电话 0_________——____________
父(母) 姓名：_________________ 父(母) 电话：____________________
婚姻状况：配偶姓名：______________配偶电话：_________________子女数：______个
现居住地址：广州市番禺区______________________________________________________
现住址性质（自有房___租住房____父母房产___集体宿舍___单位福利房屋___）【打√】
工作单位名称：________________________________________
工作单位/学校固定电话：020---___________________
任职部门：________________________ 职位：________________ 工号:_______________
在职工作时间：____________总工作时间：___________
平均每月收入_________________ 月生活费：_______________
家庭资产:_________________元
工作单位地址：广州市番禺区________________________________________________________________
家人或亲属姓名：___________________ 关系：_________ 电话：_____________________
同事或上司姓名：___________________ 关系：_________ 电话：_____________________